国内最复杂的医保系统

本人接触上海医保时间也不算长，大概一年半多的时间，说来也凑巧，我们医院软件供应商是外地企业，对上海医保相关政策也不是很了解，所以我就机缘巧合的全程参与到整个项目当中。上海市医保中心信息科主任曾经说过，上海医保是全国医保系统中最复杂的系统，短时间内肯定拿不下来。当时还觉得这个说法实在是有点夸张，经过一个月日夜兼程，我院医保系统主程序上线，当时觉得自己还挺厉害，可是后面的事也一堆接着一堆，我经过这一年半的不断摸索，实践，现在才敢说对上海医保政策有了一定的了解，也理解市医保中心主任说的那句话了。

上海医保那些事儿

我们从以下6个方面来聊一聊上海医保。

一、医保患者类型

由于上海地位的特殊性，人员复杂性，导致医保患者种类繁多。首先介绍下上海医保患者类型，分为城镇职工，城乡居民，互助帮困，小城镇，离休干部，工伤，大学生，军师团，新疆返沪等人员，其中城乡居民又包含了重残，高龄，遗属，中小学生婴幼儿，新农合等，这些类型的人员，会根据年龄阶段，在职退休，缴纳社保数额等不同条件而采取不同的报销比例。

二、转诊制度——分级诊疗制度

转诊制度，国家分为三级诊疗，但是各省真正实行下来的少之又少。上海目前做的是分级转诊制度，如小城镇及居保人员平时只能在社区医院进行看病，配药，直接去二级或三级医院门诊是看不了的（急诊，住院除外），那怎么才能去呢？人员得先到社区医院办理转诊，转诊到哪家医院，或哪级医院，转诊的实效是3个月，在这段期间，可以正常去该接收医院进行诊疗活动。这些从一定程度上实现了分级诊疗制度。

三、医保费用结算

现在很多地方的医保结算、联网实时结算和事后凭就医发票与相关医疗文书进行报销。实时联网结算方式，是指一般情况下当医保患者在医院端发生费用时，HIS系统会记录下来有哪些费用，并把费用明细实时上传给医保中心，医保中心在根据人员类型和相应报销比例算出报销多少，自负多少，然后再返回给医院，医院再进行和患者结算。上海特殊就特殊在医院实时结算上传的时候其实并不上传明细，而是上传各费用类别相应费用，而且在明细中需要医院端自己根据该药品是否为甲乙类药品，甲类药品全部报销，乙类分0%，10%，20%三小类进行相应的分类自负，如一个药品100元，为乙类10%那费用在医保结算前就分摊为患者分类自负10元，90元进入医保共付段然后在根据进行相应报销比例进行报销。这拆分成10和90就需要医院自身进行计算，如挂号费13元，就拆分成10（报销）+3（自费）元。如果说所有类型的人都这样的话，其实也不困难，提前设好这些基本资料并不难，但是上海市医保又规定了居保人员，离休干部，工伤患者没有分类自负，就是说上面说的这些医院自己计算时遇到这些类型的人员规则又要变化了。

四、住院天数计算

住院其实并没有什么特别特殊的，但是有几个点比较特殊。第一点是关于住院天数的计算。一般情况下住院天数是按照算头不算尾的方式计算，如1号入院，5号出院，那实际住院天数计为4天。但是上海医保规定，如果患者入院为上午（12:00之前），那么当天算一天住院天数，如果为下午入院则当天算半天住院天数。同理，如果患者上午出院，则最后一天不算，如果下午出院则算半天，所以经常会出现8.5天。当然这不仅仅是住院天数计算的事，同时要求患者相应的住院床位费、护理费、住院诊查费都相应的记半天。而医院一般都这样做。

五、手术材料报销

关于一些手术材料进行限额报销的规定，如骨科的人工关节置换，脊柱以内内固定材料等。医保规定限制在一次住院时不论你使用了多少手术材料，花费多少，但是医保针对这些材料共报销1.5万、2万，材料多余费用全部转为自费，由患者自行支付，所以就会导致每次给患者手术计费后，HIS系统自己计算所用手术内固定或者人工关节材料费用总和是否超过报销限额。如费用共计2.8万，若超过部分需要转换为患者个人自费，则材料部分个人自费部分为1.3万。如果未超过就按正常情况进行报销。

六、特色日对账

上海医保还有一个特色，也是让很多医院信息科头疼的一件事，那就是日对账。

日对账顾名思义就是，每天需要和医保中心把前一天的帐进行互相核对，依次根据总账、明细账的顺序进行逐一核对，如医生姓名，科室，项目名称，单位，单价，费用，规格，注册证号等。但是上海市医保要求总账必须5天对完，而且两边相等，明细账需要7天内全部上传。如果在规定期限内没有上传，或者上传费用不平，那么该月医保费用暂缓与医保中心进行结算。在15年下半年医保针对日对账再次进行了规则修改，规定明细费用上传一次锁定。可能说到这很多人不明白，那么我们简单说下上海医保的标准库：

上海医保有4个库，分别为医师库，诊疗项目库，药品库，卫生材料库。每家医院都会给自家的医生在医保医师库申请医师标识码，这是该医生在上海所有医院唯一的一个医保标识码。医保中心可以通过每日对账了解到哪个医生给哪些病人开了哪些药，也可以根据临床诊断来判断用药的数量是否合理。同时还可以监督医生有没有涉嫌与部分人员进行联合骗保行为等，全面监管医生的医疗行为。

诊疗项目库收录了一个可收费的诊疗项目完整库，诊疗项目库中含有医保编码，物价编码，项目名称，价格，费用类别等。医院所有诊疗项目必须使用该库里已有的名称及价格和费用类别。

药品库和材料库主要是收录可以报销的药品材料及相应的包装信息和厂家信息。

这些库我们称之为标准库，标准库并不是一成不变的，会不定时进行更新，同时本地也需要跟着变化。

在上传费用明细时，需要和这些标准库完全一致，如果当发生编码失效，名称错误，单位错误，规格错误等这些报错时，那就代表该条费用就被医保扣减。假设一个医院每天有2千门诊量，那每天产生的数据可能就达到上万条明细，这上万条明细在第二天需要和医保进行逐条比对，当有一类发生错误时，可能就有几十上百条同样的错误发生，而这些对应明细费用就会被医保进行审核扣减，严重性可想而知。

明细对账完成后，每个月还会进行医保月报。月报分两块：一个是按人员类型进行生成相应支付凭证（银行付款凭证）。支付凭证首先样式各不相同，所需要的内容也不一样，大体分为就诊次数、当年账户支付、历年账户支付、统筹基金支付等，分别按在职，退休各多少进行统计。另一个是月报，就是按人员分类，把患者每次就医的费用记录并全部生成为dbf文件，同时还需要打印AB表。

当然所有报表首先要满足自身勾稽关系相等，同时在上传给医保中心时，有可能还会报错，比如中心有记录而你没有，你有记录而中心没有，费用与中心不等……

将严谨做到极致

综上所述，大家可能会感觉上海医保太复杂，把部分责任和任务都交到了医院这端，同时它的核对机制很严格，扣减的也很厉害，经常会收到审核扣减的单子。不过，上海医保做的相对来说比较谨慎，细节考虑很细致，这些都很符合上海的人文文化，海纳百川，做事仔细认真，容不得差错，而且也让你明明白白。如果说各医保定点医院完全按照医保规则来执行，不仅可以规范医院的医疗行为，同时也能让医疗费用透明。本文只是我对于上海医保的一些理解和感悟，还只是冰山一角，需要不断学习，不断探索。