长期以来，国内商业健康保险主要以重疾津贴型产品、与社保保障范围基本一致的补充医疗保险产品为主，或一次性定额给付，或单纯事后理赔，对医疗服务的介入非常有限。保险人则主要注重对被保险人医疗费用的财务分担，尚未站在医患关系之间构建第三方的制衡能力，也几乎没有参与对医疗过程、医疗决策的价值判断、行为引导，进而影响卫生资源的配置。因此，目前国内商业健康保险对整个健康产业的影响非常有限。

随着国内医疗体系的各方矛盾越来越暴露，各方对商业健康险的期待也越来越强烈。对于商业健康险而言，要想在健康产业、医疗改革中发挥更大价值，就应积极进取，从整个产业的角度，发现体系和市场中的问题和机会，用创新创造改变、影响生态，发挥自身作为市场资源配置手段的优势，找到存在价值。

笔者认为，商业健康保险的价值模式大致有以下三种：

一是客户引流模式，通过聚集被保险人帮助健康服务方引流，带来服务消费客户；

二是评价平台模式，站在医患关系中间，以患者视角对健康服务方做作评价、筛选，确定适宜的服务方进行付费；

三是数据融合模式，利用获取健康服务数据，以被保险人的健康价值为导向，直接参与到健康服务干预或决策。

客户引流模式

互联网在中国发展突飞猛进，互联网、健康保险、健康服务的各种结合越来越受关注，市场上一些健康管理与健康保险结合的产品、以及近来出现较多的互联网健康保险大都是客户引流模式。

比如齿科保险，对于指定齿科诊所的特定齿科项目服务给予一定的赔付比例。购买齿科保险的人群几乎都是有齿科服务需求的，通过购买该保险，实际就类似获取了指定齿科诊所的会员资格，得到了齿科服务费用的折扣。保险本身除个别意外服务项目外，并不存在太多不确定发生风险。而齿科诊所由此获得保险人引流来的客户，保险人获得的是会员费模式的健康保险费收入，赚取的主要是齿科诊所给予的服务费价差或费用返回。

这种模式下，保险与医疗服务的结合是有限的、松散的。事实上，待齿科诊所知名度形成或不需依赖保险人引流时，完全可以自行售卖年度会员服务，提供治疗费用折扣。

类似的保险还有糖尿病并发症保险，该产品专门面向符合一定条件的糖尿病人群销售，以发生概率非常低的糖尿病并发症为保险事故，同时提供糖尿病健康管理服务，保险期限基本都为一年。健康服务管理效果与保险事故发生的关联性事实上非常有限。本质上该类保险也主要是为健康管理供应商引流已患糖尿病的客户，健康管理与保险几乎不存在融合和利益价值捆绑。

另外，更简单的类似模式保险产品还有不少，基本是在保险产品上直接简单附加健康管理服务，比如二次诊疗服务、紧急救援服务、体检服务、健康咨询服务、预约挂号服务等等。这类服务附加更多的是出于差异化客户服务，改进客户体验等目的，产品设计中服务与健康险的风险选择、费用控制都未发生影响或利益挂钩。

健康保险的这种客户引流模式，圈定了特定需求人群或刺激引导了被保险人对服务的需求，不管是场景化还是细分市场，保障人群的特征集中，或者说医疗服务需求大都是确定会发生的。因此对于以不确定性为保障对象的保险而言，盈利模式较难实现，更多的结果是通过引流增强客户对特定医疗服务的可及性。当该特定医疗服务供给方在医疗服务供需中处于劣势时，这种引流性质的保险筹资对服务供给方存在价值。但此类健康保险覆盖较窄受众有限，且保险人更多是类似代销医疗服务的中介角色。

评估平台模式

医疗行业专业化程度高，医患双方存在信息不对称问题，普通患者的医学决策参与能力几乎为零。健康保险通过对疾病暴露人群的聚集，不仅分担了不确定的发病风险，提高了患者对医疗服务的购买力，更重要的是要在一定程度上改变了患者在医患两元关系中的弱势地位。比如参与医疗决策，避免医患双方都可能诱发的医疗滥用；形成了类似团购、与医疗供给方制衡谈判的机会，比如获取服务折扣、特殊服务优待、更高质量的服务要求等等。

健康保险的评价平台模式就是指保险人要在医患关系中间构建第三方模式，对医疗供给进行评价、制衡和引导，在医疗价值评价、医疗服务标准规范引导基础上进行客户引流，建立并维护符合保险人利益（本质上是被保险人的利益集中代表）的医疗服务供给方网络，真正发挥健康保险在整个健康产业中的存在价值，不仅是单纯引流，而是促进成本效益好的卫生资源积极发展。

长期以来，国内商业健康险不管高中低端产品，实际在医药评价、健康服务选择、医疗网络建设、服务标准制定几乎未有行动，基本是参照或依赖社保的支付范围、标准以及管控手段进行操作，个别高端产品设有预授权环节，但因高端产品更注重服务品质和感受，实际运作力度有限。

那么，在国内现存医疗体系及服务供给能力的背景下，商业健康险如何运作评价平台价值模式？国内健康保险社保商保共存，商保的空间实际主要取决于社保范围外的需求，商保就应该站在整个健康产业、医疗体系的高度，寻找卫生资源配置待完善待充足待发展待引流的医疗服务主体，在问题解决中找到存在意义，发挥自身商业价值。

1.公立、社保范围内医疗机构

主流医疗服务方，社保基本已覆盖，对商保基本无引流需求。若商保介入实际是反过来需要依赖社保。目前市场上的企业补充医疗保险就属于这种情况，商保几乎完全依赖社保的管理手段，商业健康保险发展空间有限。

2.公立特需医疗

主流医疗服务方，虽然部分医疗机构也可使用社保支付，但对商保仍有一定的引流需求，且公立医疗机构对特需医疗的定价自主权逐渐放开，存在与商业健康保险合作的动机和费用空间。但由于其兼具良好的医疗质量和服务质量，相对强势，若在没有既有客户规模的背景下，商保评价能力有限。

3.民营基础医疗

非主流医疗服务方，包括全科诊所（居住地/工作地）、康复、护理等机构，受制于国内区域卫生规划牌照限制，总体供给不足竞争不充分，并且因医疗能力发展有限，患者需求不旺，有较强的引流需求。并且随着国内分级诊疗的推进和整个医疗体系的变革，该类机构将日渐发展，而且本质上基础医疗可涉及80%的常见病多发病，符合健康险对医疗费用控制的动机。商业健康保险若尽早介入，利用医疗标准、诊疗规范、评价体系等引导扶植此类机构的发展，促进其良性循环，且商业健康险的价值发挥想象空间较大。

4.民营专科医疗

非主流医疗服务方，包括口腔、眼科、其他专科医疗机构，由于牌照管制相对宽松，近年该类机构已得到市场化发展，形成一定规模，但由于一直基本在社保覆盖范围外，因此有商保引流需求，并且市场化程度相对较高，服务定价自由度相对较大，因此是引流平台模式的较好对象，主要问题是该类机构的服务标准化规范化尚不足。

商保可在确定保障覆盖范围的同时，对其具体医疗服务内容、服务标准、操作指引、成本核算、定价折扣等各个方面确定要求，引入多方机构形成竞争平台，筛选成本效益好的供给方进入支付范围。

5.新型供给方

包括互联网医疗、医生集团、健康管理等，各界投资创业热情已促进该类机构日益发展。这类机构都属于卫生资源范畴，如果能更节省医疗费用，能提供更优质高效的医疗服务，都应该得到商业健康保险的支持发展甚至投资主导。

6.其他相关供给方

包括药品、器械、体外诊断等医疗供给，社保是该类供给的主要付费人，但社保覆盖范围外的自费项目存在对商业健康险的引流需求，并且随着税优产品的推出和发展，商业健康险应更多更深的介入该类供给方的评价、筛选、标准、议价中去，形成属于商业健康险自己的医疗项目支付目录（UCRlist）、支付标准以及特定的支付方式。

此外，在中国社会消费升级的大趋势背景下，高端、个性化、精准化医疗服务需求逐步旺盛，高端、个性化医疗服务供给也是国内商业健康险的主要合作方向。不仅开展满足外籍外派人员及外企高管人员保障需求的高端健康保险，更应开发面向中产、与个性化医疗、服务优待相结合的中端健康保险产品，满足人们日益增长和丰富的服务需求，该类合作的重点主要在于服务的协同性和个性化。

数据融合模式

医疗和保险有一个共同特征，都是信息不对称。医疗过程的医患双方信息不对称造成了医疗市场的特殊性，需要更好的第三方制衡以及有效的政府干预。而保险中保险人和被保险人的信息不对称，如何控制被保险人的逆选择道德风险是保险风险管理的核心环节。互联网本质上是一种信息开放、共享的生产工具，具有打破信息不对称具有先天优势。尽管国内医疗体制垄断、医生自由执业、药品无法外流、基础医疗缺乏等核心问题尚受制于体制不可控因素短期内无法突破，但在数字化信息化飞速发展的今天，互联网、数字化与医疗和保险的结合对于商业市场中的健康险可能会是个突破口。

健康保险不仅是患者疾病经济负担的财务分担者，更是医患关系中第三方评价者付费者引导者，再进一步第三层次的角色健康保险是要直接参与到医疗服务过程中的Player，发挥数据融合价值模式。因为减少被保险人的患病可能，延缓被保险人的疾病进程，以维持被保险人的健康为目的获取利润，对被保险人健康风险的管理、对疾病负担的关注才是健康保险的真正职责和终极价值观。

数据、信息是一切决策的基础，更多维、更准确的了解被保险人、医疗服务过程、医疗机构、医生的具体信息数据，不仅可以更准确地判断被保险人的健康风险，进行健康保险合理定价，更重要的是保险人如果可以拥有被保险人的长期医疗数据、医疗供给方的多维角度完整信息和数据，将可以真正站在患者立场进行有效的医疗评价、医疗决策以及健康干预。

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