商业健康保险作为一种金融工具，在整个行业中的发展作用有着不同层次的模式。国内商业健康保险基本尚处在第一层次，需积极进取，利用不同模式的市场力量，发挥商业价值。

境界一：医疗费用的财务分担Cost Sharer

保险的基本原理是大数法则，通过将风险暴露的同质人群大量聚集，分担不确定风险。因此，健康保险的第一层模式，就是分担被保人群不确定的发病风险，通过赔款支付分担患病人群的财务损失。常见的产品形态包括以疾病发生为给付条件的重大疾病保险、住院津贴保险等疾病保险，其保险事故取决于重大疾病的确诊或患病住院的发生，或以补偿患者患病就诊发生医疗费用为形态的医疗保险。

健康保险主要是通过核保手段筛选人群，了解和判断投保人的年龄性别等基本信息、健康状况（如健康告知、体检、历史理赔状况等信息）等，筛选并聚集同类健康程度的人群，人群聚合越大，风险池越大，抗风险能力越强。除了筛选人群外，风险控制手段主要包括责任限定（除外责任）、等待期、个体保费调整等等。核保、定价越精确，对抗投保人逆选择的能力越强，产品利润率越高。

这种模式下，医疗服务方、被保险人、保险人处在一条连环直线上，医疗服务方向患者提供医疗服务，患者将帐单提交给保险人获得补偿。保险人不介入医疗过程，只注重对患者医疗支出的分担。事实上，除了癌症、重症、大病等情况，若发生医疗费用有限或被保险人不存在特别财务压力的情况下，财务分担类模式的健康保险产品的保险需求有限。

境界二：三角关系下的医疗消费Payer

健康保险原理都会提及一个三角形，医疗供给方（Provider）、患者（Patient）、保险方（Insurance）分别位于三角形的三个顶点，保险人将医患点对点的两元关系变为三元，作为医患关系中的桥梁，筹集被保险人的保费，向医疗方支付被保险人群中患者的医疗费用。那么医患关系间为什么需要健康保险？除了财务分担，健康保险是不是还有更重要的价值呢？

医疗行业专业化程度高，医患双方存在普遍的信息不对称，普通患者的医学决策参与能力几乎为零。健康保险通过聚合疾病暴露人群，不仅分担了不确定的发病风险，提高了患者对医疗服务的购买力，而且在一定程度上改变了患者在医患两元关系中的的弱势地位。参与医疗决策，避免医患双方都可能诱发的医疗滥用，并产生了类似团购、与医疗供给方制衡谈判的机会，比如获取折扣、特殊服务优待、更高质量的医疗服务等。

健康保险的核心价值也正在于此，即站在患者利益角度，第三方的客观、专业性帮助参与医学决策，衡量、评估医疗供给的效率、效果，筛选最佳匹配效率的卫生资源，引导合理就诊医疗行为。健康保险因此被看作是健康产业的Payer，掌握医疗过程的资金流向，通过支付力量推动医疗服务供给方的竞争和效率，促进卫生资源的合理配置。

而另一角度，对于医疗服务供给方而言，健康保险通过不同档次的保险产品，区分了不同医疗服务的需求和购买力，匹配不同人群的多层次个性化医疗服务需求，为各类医疗服务供给方引流客户。

本质上这种模式下，健康保险是一种促进卫生资源合理配置的手段，通过三角形的制衡力量，弱化医疗信息不对称的特殊性，利用无形的手推动医疗供需双方的最优配置。通常的管理手段主要包括：

1.医疗项目支付清单（UCR（usual，customary and reasonable）list）

保险人根据医疗技术评估结果，确定成本效益好、符合产品定位的医疗项目范围，寻找最适宜的医疗服务，引导被保险人使用。特别还包括参与医疗新技术、新药物的评审，推动卫生资源的合理利用，满足被保险人不同层次的个性化医疗需求。

2.医疗网络管理(Network Management)

评估、筛选符合健康保险产品定位的医疗服务供给方，并与其商谈合作、折扣、特殊优待服务要求等，建立并维护医疗网络，引导被保险人使用。

3.个案管理（Case Management）

对重大病情案例的过程介入，通过对患者医疗过程的评估，及时选择适宜的医疗方案，进行医疗机构间的协调和转介，从而控制医疗费用成本。

4.药品福利管理（Pharmacy Benefit Management）

在药品经济学、用药评价基础上，与药品供应商、医疗供给方的合作谈判，促进药品的合理使用，控制被保险人医疗费用中的药品费用开支。

5.临床路径/诊疗规范（Clinical Guideline）

是在循证医疗体系下，对医疗行为进行规范指引的文本，要求医疗服务供给者的医疗行为和决策必须符合规范，这是保险人对医疗行为深入介入和约束的方式之一。如美国最大的商业健康险公司联合健康（UHC）就设有自己的临床诊疗规范，并公示在网站上，对医疗者和患者都提供查询和指引，对不符合规范的医疗行为，保险人有权不承担赔付责任。

6.二次诊疗（Second Opinion）

保险人利用资源向患者提供既有医疗服务供给方之外的第三方意见，帮助患者获得更多医疗信息、更多的医疗选择，提高患者的医疗参与和决策能力，也一定程度上牵制医疗服务供给者的行为。

这一层次模式下，健康保险赚取的不单纯是准确风险定价和核保筛选而获得的利润，而是通过对三角形的另一顶点即医疗供给方的管理、协调、介入、平衡，获得对医疗过程的影响力、医疗价格折扣利润、医疗过程规范后节省的医疗费用利润。保险规模越大，支付能力越强，保险人谈判筹码越重，对医疗环节介入可能越大，获取利润的能力越强，也因此在整个健康产业链条中的商业价值越大。

境界三：融合模式下的健康产业Player

三角形的另一种特殊形态是医疗供给方和健康保险方的合体，即为患者代言、与患者医疗花费、健康状况利益相关的健康保险方与医疗供给方利益融合，医疗供给方参与到医疗成本的控制利益链条中，或者说，是付费方直接参与患者的全健康管理周期，更加紧密介入到医疗费用的发生过程中。

比如保险人同时向被保险人提供行为干预的健康管理服务，对慢病或特定疾病人群提供疾病管理服务（Disease Management），都是通过健康服务降低疾病发生概率或延缓疾病进程降低赔付风险，从而分担被保险人群的疾病经济负担。

这种模式下，健康保险是医疗费用的Payer，更是健康产业的直接Player，最典型的是健康维持组织（HMO），以美国的Kaiser凯泽集团为代表，HMO拥有自己的医疗机构，被保险人只能在这些医疗机构就诊。保险人与医疗服务供给方融合，比如合作甚至投资，通过维持被保险人的健康，重视预防保健、基础医疗以及健康成本效益好的医疗服务，甚至包括远程医疗，宗旨是减少被保险人的医疗行为的可能及费用。关注医疗服务过程的费用、服务质量、服务效果，还关注被保险人的全健康管理需求，不仅控制医疗费用，更注重医疗行为的发生，降低医疗服务使用率。

由于国内商业健康保险长期以来主要以重疾津贴型产品、与社保保障范围一致的补充医疗保险产品为主，对医疗体系的介入非常有限，对医疗费用的赔付基本停留在无评估、无介入的单纯理赔类似“出纳”的阶段，处在商业健康保险作用的第一层次，几乎尚未形成在医患间构建三角形的能力，没有参与医疗体系资源配置问题中去，不能对医疗过程、医疗决策做出价值判断、行为引导，也因此目前的商业健康保险在整个健康产业的影响非常有限。

但随着国内医疗体系的各方矛盾越来越暴露，各方对商业健康险的期待越来越强烈。商业健康险必将逐步突破第一层，迈向第二、第三层次，要做医疗服务支付方Payer，要做健康产业直接参与者Player。要积极进取从健康产业的角度，发现国内整个健康体系的问题和机会，用自己的创新创造改变或影响生态环境，充分发挥健康保险的资源配置手段优势，找到存在价值。

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