慢病先行、“三师”（三甲医院专科医师、基层医院医师和健康管理师）共管，是福建省厦门市探索分级诊疗秩序的特色。“随着相关部门配套政策的步步跟进，厦门分级诊疗工作已经转为常态化。”厦门市卫生计生委副主任孙卫说。

为基层设计激励机制

“有三甲医院专科医师做后盾，基层医院医师就有了底气；由健康管理师把服务从医院延伸到居民家中，打通了医患沟通的最后一公里。”厦门市卫生计生委主任杨叔禹表示，从糖尿病、高血压起步，该市通过柔性引导的方式，实现了优质资源和患者向基层“双下沉”，逐渐营造“大医院放得下、基层接得住、患者乐意去”的局面。

经过了一段时间，如何让基层愿意接，是摆在面前的一道新题目。孙卫坦言，实行“三师”共管之后，基层医生工作量增加了不少，但财政补贴却十分有限。一些基层机构人员产生了观望情绪，认为搞分级诊疗只是一场不可持续的“运动”，缺乏参与积极性。

“要让基层在分级诊疗体系中起作用，必须建立起配套的激励机制。”今年2月3日，厦门市财政局牵头制定的《关于进一步完善基层医疗卫生机构考核激励机制的通知》和厦门市卫生计生委牵头制定的《基层医疗卫生机构具体激励考核办法》同步下发。文件明确，基层医疗卫生机构完成国家基本公共卫服务并达到考核要求的，基本公卫经费结余部分可用于人员激励；基本医疗服务经考核达到要求后，医疗收入结余亦可用于人员激励。

根据规定，基层医疗卫生机构考核综合分值高于80分（满分100分）时，可按实际得分的百分比值从结余中进一步提取激励经费；综合分值达不到80分的，不得提取激励经费。国家基本公共卫生服务项目单项考核分低于85分的，不得提取公卫经费结余部分用于激励。对考核结果位于前三名的单位，市财政分别给予每人每年1000元、800元和500元的一次性奖励。

厦门大学附属第一医院鼓浪屿医院院长张晓良告诉记者，2015年，该院在全市38家社区卫生服务机构考核评比中排名第一，得分为95.26分。当年医院收入2367万余元，结余232万余元，这意味着医院可以从结余中提取95.26%用于人员激励。2015年，该院人均绩效较上一年增长52.6%。张晓良说，推行分级诊疗，基层机构只要能管理好居民的健康，就能从大医院分流患者，从改革中分得“一杯羹”。

如今，厦门市6个区38家基层医疗卫生机构都对辖区慢病患者开展了“三师”共管服务。根据对2.5万名患者就诊跟踪统计分析，糖尿病病人在基层的就诊率从40.7%上升到78.1%，高血压病人从72.6%上升到95.7%，并带动了其他相关疾病和并发症患者留在基层就诊。2015年，该市基层诊疗服务量提升43.67%，全市基层医疗卫生机构人均增加激励收入1.5万元。

管细管好才能走得远

“要想真正打好、打赢基层慢病防控攻坚战，关键要靠精准管理。”张晓良表示。

“服务时间：5+2，白+黑，全天候呵护您的健康。”这是写在鼓浪屿医院健康管理师杨燕名片上的一句话。杨燕告诉记者，开展服务的第一步是最难的，也就是走遍全岛4965户家庭，逐户进行入户摸底签约，并将采集的病例依据病情分类管理。同时，社区还会为重点人群安装可穿戴设备进行远程监控，这让慢病管理的效率大大提高。

杨燕签约管理的居民有400多户，其中高血压患者120人，糖尿病患者27人。“刚开始，我还要定期到居民家里，或是让居民来医院测量血压和血糖。有了远程监测设备后，居民只要点击一下按键，就可以把血压和血糖值传输到我的手机中。这减轻了入户工作量，我们可以腾出更多精力管好高危患者。”

为了让医生有干劲儿持续管好患者，鼓浪屿医院在绩效考核方面也动了不少脑筋。该院院长助理陈凌炜说，对于参与“三师”共管的人员，绩效奖励由工作量奖和锦标赛奖两部分构成，工作量奖按管理的患者数量和病情控制效果计算，按月核发，奖金额度约占绩效总额的2/3。综合服务锦标赛奖再分“量”和“质”两个维度进行考评，其中工作量考核占60%，满意度考核占40%，只有考核成绩位列前三甲的人员可以获得“锦标赛奖金”，冠军得50%，亚军得30%，季军得20%，每两个月评比一次。

“从工作量来看，每位全科医生和健康管理师的差别都不大，要想拿高分，拼的就是慢病管理效果和跟居民的关系。”陈凌炜说，服务满意度测评委托街道办和居委会，对签约人群采取问卷调查。这督促医生利用更多时间和居民沟通，真正成为患者的熟人。

杨叔禹表示，按照精准管理的服务模式，借助“互联网+”的手段，基层医生不仅能管好“两病”，还有能力把更多慢病管起来。未来，该市纳入“三师”共管范围的慢病将继续扩容，相关文件也正在签发当中。

要做好全市慢病患者乃至所有居民的健康管理，仅靠38家社区卫生服务机构的力量还远远不够。厦门市发改委社会发展处处长翁晓岚说，今年该市专门为基层医疗卫生机构新增441个编制，社区卫生服务机构可以利用新增编制继续增设站点，让更多居民在家门口找到自己的全科医生和健康管理师。杨叔禹表示，今年该市还将计划通过开展诚信评级，从1000多家社会资本举办的门诊部中遴选出诚信服务机构参与分级诊疗，缓解基层医疗网点不足的局面。