作为新医改的纲领性文件，2015年国务院办公厅提出《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出以下指导思想：按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。同时指出目标和路径，包括基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动等。

但是目前分级诊疗开展的情况却五花八门。比如有的三甲医院牵头建立了所谓的分级诊疗体系，有的新闻报道“医联体建设有力推进分级诊疗”、“医联体探路分级诊疗”，比如号称卫计委官方指定就医指导平台的微医携手阿斯利康打造全国首个垂直病种分级诊疗平台，并称接下来，微医集团还将联合中华医学会、中国医院协会等专业学术机构和专家，以及具有行业号召力的企业，打造心血管、骨科、儿科、妇科等其他垂直病种分级诊疗平台；比如某些医院通过直升飞机成功上转病人等。但是真实的情况呢？

由三甲医院主导的分级诊疗一般主要强调上级医院对下级医院的指导作用，强调为签约医院的患者上转提供绿色通道、预留号源、区别对待，强调急危重症的成功上转案例，不提急慢分治、小病慢病不出社区、大病不出县，不提何时将患者下转。说白了， 这部分三甲医院的潜台词就是：跟我合作，送患者过来，我就给建远程，给学术支持，给各种好处。

而挂号等互联网医疗并没有成功疏解看病难、看病贵的老问题，反而滋生了新的黄牛通道，使部分黄牛通过互联网解放了生产力，这个大家在北京市的打击中已经清晰看到。同时，某些互联网医疗公司为了快速变现，把用户“转诊”到合作的民营医院去收取不菲回报，跟百度抢起了生意。

这种以大三甲医院或某些互联网医疗公司为中心建立的三级诊疗和医联体本质上是对医疗资源垄断状态的巩固和加强，不利于真正的三级诊疗实施。以三甲医院为中心建立的远程医疗体系以及各级学会等学术架构，并没有真正起到提升基层医疗水平、协调医疗资源的目的。通过三甲医院牵头成立的医联体以及三级诊疗体系，与国家的医改初衷背道而驰。

其实，关于分级诊疗由谁来建谁来主导的问题，国务院政策说的很清楚。卫计委需要牵头建立完善的分级诊疗机制，建设以健康为中心的医疗卫生体系。对上转、下转的条件进行明确，加强三级预防体系的落地，真正实现社区管的了，管得好，通过疾病风险筛查，确立防控体系。三级诊疗是一次对医疗资源的合理化分配，也是打通预防、院中、预后的绝佳机会。通过公共卫生系统主导的风险筛查和健康状况评估，可以将人群划分为低危、高危、患病、康复人群，根据不同阶段制定不同的应对措施。高危人群、慢病、康复人群是基层医疗机构的重点管理对象。

三甲医院与其负隅顽抗，越俎代庖，不如顺应大势，回归本位。医院不是餐馆，一定要人满为患才算成功，但是餐馆通过提升服务笼络回头客的办法却值得医院学习。三甲医院专家们都知道预后非常重要，但全中国很少有认真做随访服务的医生，那么通过规范化下转患者，并建立随访流程和通道的医院，将在诊疗效果提升和和谐医患关系方面率先获得收益，规范化的随访和关怀也会对患者复查复诊以及后续的转诊选择起到决定性作用。同时，针对目前挂号诊疗费用过低、三级医院诊疗费用差别不大的情况也应该重点解决，一方面确保三甲医院医生少看患者但是看对患者的情况下收入不减少，另一方面也通过价格机制调整患者的流向。

同时，也有好的消息传来。据新华社上海3月28日消息，2015年上海社区卫生服务中心承担了8450多万人次的诊疗任务，超过全市门急诊总量的三分之一，接近全市三级医院的诊疗总量。2015年，上海出台了《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》及8个配套文件，启动了新一轮的社区卫生服务综合改革，确定了65家社区卫生服务中心作为首批市级试点单位。

在对市民就医习惯大数据调查的基础上，上海推出了“1＋1＋1”签约服务带动分级诊疗制度，即居民在自愿选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约，形成“1＋1＋1”签约医疗机构组合。目前，上海已经有19家社区卫生服务中心正式启动了“1＋1＋1”签约，截至3月8日，已签约居民近5万人。签约居民门诊在签约医疗机构组合内就诊占77．57％，在社区卫生服务中心就诊占64．45％，就诊明显“下沉”。

新一轮改革提出，到2020年基本建成上海社区卫生服务目标模式，包括将社区卫生服务中心打造为政府履行基本卫生服务职能的平台、实施全面、连续、有针对性的健康管理等。（延伸阅读：健康管理是医保控费的最佳路径）制定了6大类141项社区卫生服务基本项目，明确服务规范并加以细化、标准化。同时，健全财政补偿、人员岗位管理、绩效分配等配套机制，从机制上充分激发生产力。

值得借鉴的政策还有：1.慢性病签约居民可以一次性配到1至2个月药量，这样减少病人往返医疗机构的次数。2.上一级医院用药医嘱、处方药品均可延续，社区卫生服务中心没有的药通过第三方物流实现配送。3.可以享受医保报销优惠，在社区卫生服务中心看病不用掏挂号费，同样的药价格更便宜。

改革让家庭医生成为居民健康、卫生资源与卫生费用的“守门人”。上海市卫生计生委主任邬惊雷说，上海始终把社区卫生服务综合改革作为深化医疗改革的基础、推进分级诊疗制度的核心、构建合理诊疗秩序的突破口，改革的目标很清晰，就是为了让市民获得便捷、连续、安全、有效的卫生服务，使广大市民对医改有更多获得感。

与之呼应的是，上海市居民人均期望寿命在全国遥遥领先，2015年上海户籍人口的平均期望寿命达到82.75岁,其中女性达到85.09岁,男性为80.47岁。我想，上海市民应该为上海市卫计委点个赞，其他省市的卫计委，可以把上海市相关指导意见以及这种干实事的作风copy一下，不要不作为或乱作为。分级诊疗，要把人民群众的利益放在第一位。

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