（文中内容主要摘自《我国卫生体制改革：基于时间和空间维度的分析》 李岳峰，张淑华作）

2016年是“新医改”的第八年，也是“十三五”规划开局第一年，医改已经进入了决胜阶段。

自2009年开始，随着医改的全面推进，以及中国社会经济的不断发展，中国医疗服务体系和全民医保制度建设在很多方面取得了长足进步。但是，“看病难，看病贵”的问题依然突出，而这主要是由于医疗服务体系本身具有的“中国特色”决定的。其一，中国医疗服务体系主要以医院为中心进行资源配置和提供服务。而这里的“医院”仅停留在综合三级医院和各地市级的大型医院。其二，医疗主体——“医生”是公立医院的“单位人”，是医院“固有资产”的一部分，产生了根深蒂固的从属关系。面对以公立医院为主的中国医疗服务体系所形成的“倒三角”式的资源配置结构，当面对现实需求侧的“正三角”时，这种不均衡的改革，更需加大供给侧改革，提升人民群众的获得感。

（李岳峰：国家卫计委统计信息中心健康卡管理处处长，研究员，主要研究方向：卫生经济、区域经济和统计信息管理）

作为医改的主体——卫生体制，不仅包含一般意义的卫生制度，还涉及经济体制层面的宏观卫生体制，可以归纳为卫生供给体制、健康保障体制和卫生筹资体制三个方面，卫生管理体制涵盖在三个体制之中。国家卫生计生委统计信息中心李岳峰处长结合多年工作经验表明，对一个国家而言，健康保障体制是核心，不同形式的健康保障体制需要与之相适应的卫生供给体制和卫生筹资体制，卫生供给体制决定着卫生服务体系的架构，卫生筹资体制决定着政府、社会和个人的卫生投入方向和比例。通过卫生体制改革，促进卫生经济系统的演进，从而提高人民健康水平，推动经济社会的发展。

解析：基于时间与空间两个维度

通过不同改革的次序来看，新改革离不开上次改革所形成的经济、社会和文化基础。时间上具有继起性，换句话说，改革不是打破重来，而是不断完善创新的过程。就新的改革而言，从初始、进程到结局，无论认识还是实践也是一个不断演进的过程。在这过程中，体制改革释放出的力量，合理增加或调整卫生资源的空间配置，引致卫生服务产出的空间优化，最后提高国家居民整体健康水平。李岳峰结合了我国经济体制改革与医疗卫生体制改革两者之间的共通性，基于时间和空间两个维度进行了解析。

从时间维度看，改革的路径分为激进和渐进两种选择，主要围绕卫生体制的最优方式、路径选择、政府作用和市场机制的发挥而展开。但从目标的可设计性和途径的可控制性看，“激进”特点是在看到卫生体制整体要求的同时，想以一种有明确目标的“技术路线”来快速解决问题，相对而言，“渐进”有一些基本的原则，更强调通过自生秩序和“试错”的过程不断向目标趋近。

从空间维度看，可以分为均衡发展与不均衡发展两种路径选择。均衡发展是一种全面发展的模式，在区域的经济实力相当强大后，区域卫生发展重点应是消除区域内部各地之间的差异，推进城乡一体化进程。不均衡发展是为了加快落后区域卫生发展而采取的一种倾斜式发展模式，包括梯度发展模式、层级功能发展模式和重点扶持（包括老少边贫和民族地区）模式等。

而基于以上两个维度，我国目前的医改案例大多经历了不断“试错”与不均衡发展过程。被不断点赞的“三明医改”也是在不断磨砺后才被认可和复制的，它的整体医疗改革方案直击了政府管理体制不顺、药价虚高、医保多头管理、重复参保等乱象，大力推动了医药、医保、医疗的“三医联动”方案。

可以说，随着我国医改逐渐步入“深水区”，影响卫生发展的深层次矛盾和问题也逐渐被凸现出来，诸如医疗机构的收入渠道从政府补偿、药品加成和医疗服务收入转变为政府补偿和医疗服务收入后，可持续的财政补偿机制建立尚不完全；民营医疗机构发展滞后；政府和市场的作用边界划分不清晰等等问题。李岳峰表示，面对上述难题，需要走一条“保基本、强基层和建机制”的内涵是均衡改革路径。强调政府主导作用和卫生机构的自我增强机制，关注认知能力包括政治意愿、创新文化、群体理性和比较研究等对卫生体制的影响，走出符合中国特色的卫生发展道路。

总结：均衡可持续的改革路径

卫生体制改革的目标和评价标准应考虑：是否符合国家或区域经济社会发展水平，是否有利于人民群众健康水平提高，是否有利于促进社会公平，是否有利于卫生资源配置和利用效率的提高，等等。促进卫生发展和保障军民健康作为体制改革预设的目标函数，在均衡处理各种关系的基础上，根据优先解决的主要卫生和健康问题的时序，进行符合成本效益的优先制度和相应的配套制度安排，采取均衡可持续的改革路径是新医改的核心内容。在推进体制改革中，要认清改革既是一项长期的、复杂的和艰巨的系统工程，也是最大的红利，只有改革才能促进发展。要认清政府和市场均存在失灵的问题，在卫生体制改革中，通过市场学习和试错的成本太大，行为失衡之后的纠正成本太高，政府的干预比市场的试错和学习更为有效，政府介入的过程符合整体社会福利的改善和提高。改革要统筹把握，制度之间相互耦合，部门之间相互联动，发挥体制改革的“帕累托改进”效率。