最近传来消息，相关部门正在研究职工退休后缴纳医疗保险的方案。很明显，这是为了解决钱袋子的问题。另外，城乡居民医保整合的方案已经定稿，仅差东风。医保改革确是影响2016年医疗体系格局的改革，无论是医疗价格改革还是药价改革还是城乡居民医保整合，都和医保脱离不了关系。可总体上，笔者对医保的前途有点悲观。

这还要从一张新农合的筹资计划表开始说起。下图是哈尔滨A地区2016年新农合筹资的方案和报销标准，目前该地区城镇居民医保和新农合还没有合并。筹资的额度很漂亮，每个人每年的筹资标准是560元，其中各级政府补助410元，农民个人缴费150元，150元中抽出80元作为家庭账户。减除返还给家庭账户用的80元，农民共付的比例实际上只有12.5%。2016年的筹资额度，其实比过去两年都提高了一个档次。根据卫生统计年鉴的数据，2014年、2015年新农合的筹资额度分别是每人每年370元、450元。

这样高的筹资额度，恐怕政府内心是乐见其成的吧!毕竟主要体现了政府的责任。加上农民就医的需求的确存在，提高筹资能够缓解现在的支出压力。可是，笔者和当地M医生进一步沟通后，却怎么也高兴不起来。新农合管理的能力、方式都让人担忧。

首先，不少地区新农合报销设计和居民需求、医改的目标是相背离的。以黑龙江A地区为例，我们先看新农合中的家庭账户，比如一家5口人，登记参保后这个统一的家庭账户里就有400元，家庭账户的用处是，在看普通门诊前农民可以先使用家庭账户里的钱，只要是家庭成员都可以用，当然，如果一个人把400块都用光了，那其他人也就没得用了，家庭账户的结余无法累计，第二年作废(有的地方一年作废、有的地方可以累积使用)。再看普通门诊，农民在乡镇卫生院和村卫生室看病不设起付线，报销50%，但封顶线是20元/人。第三看慢病门诊，起付线是300元，封顶线是一年5000元，报销比例50%，慢病涉及19种， 患者在县级和县级以上医院的慢病门诊办理慢病卡后开药才能报销，在普通药店是不可以使用的。第四看住院，住院的起付线是100元，报销90%，封顶线15万。

我们先分析一下，上述报销方式会产生什么后果?首先，报销最有利于让患者选择住院。如果一个人感冒发烧，他在卫生院住院7天可能还要比去门诊看病来得划算，这一来，大量无效住院病人就产生了，笔者后面会谈到住院挂床骗保的问题，这个报销方式是脱离不开关系的。第二，从筹资标准看，A地区的人均筹资按照国家规定动作进行，假设居民每次看慢病拿药需要200块钱(M医生告诉笔者，黑龙江A地区心脑血管疾病的平均费用)，一星期去一次，其实半年拿药的费用就已经超过封顶线了，患者可能会觉得慢病和门诊不够实惠。 另外，在县医院拿药的报销待遇显然比在乡镇卫生院和村卫生室好，加上基层门诊封顶线过低，基层在慢病方面的作用非常有限。第三，在门诊充当主力补偿力量的家庭账户，不能按年结余使用，不仅刺激了骗保行为，也与居民的实际需求脱离。

当然，新农合的支付能力不能和城镇职工和城镇居民相比，当下支付范围小，也非常能理解，不同地区的报销方式也不一样。但是，如何能把医保资金用在刀刃上却是智慧的体现，更是对筹资的尊重。家庭账户不能按年累计、对住院的激励大于对慢病的激励……这些制度安排没有从患者的角度考虑问题，甚至直接浪费了新农合资金。

其次是医保资金管理能力落后。在和M医生的访谈中，笔者注意到一个老生常谈的问题，就是骗保。为什么会骗保?怎么骗?我们先交待一下背景吧，当地新农合登记的流程是这样的，每年12月底，村委会召集大家登记新农合，工作人员也是村委会的人，登记期一般为1～2个月。但是过了登记期后，想登记的居民需要只能另择地点，农业户口的居民到村卫生室登记，非农业户口的居民到乡镇卫生院登记。

乡镇卫生院为什么能为非农业户口上新农合呢?按理说，新农合只允许农业户口的居民登记。笔者了解到，现在有一部分新“城镇居民”原本是农民，是农业户口，但在城镇化过程中，政府为了城镇化率，直接把农业户口转为了“非农业户口”，但按照政策规定，他们可以自由选择参加新农合或城镇居民医保，所以一般选择新农合的多，因为交钱少报销比例高。以A地区为例，A地区城镇居民医保居民要交270元。

在这种背景下，模糊地带产生了，医保资金流失。第一个就是新农合资金对一般诊疗费的补助白补了。怎么说呢?在乡镇卫生院登记的参合患者，产生的一般诊疗费补助归乡镇卫生院，在村卫生室登记的农民，产生的一般诊疗费补助归村卫生室。因此，骗保第一个骗的就是一般诊疗费补助。一般诊疗费10块钱，由新农合管理部门按登记人头补偿给乡镇卫生院。乡镇卫生院登记了多少新农合参保人，它就能从中得到多少一般诊疗费补偿。显然，登记的新农合参保人越多，乡镇卫生院就越受益，院里有动机增加参保人数，M医生就反映乡镇卫生院竟拉着城镇居民去登记新农合，这样的行为不仅导致重复参保，更浪费了新农合资金和政府补偿资金。第二个是通过挂床骗保。很多人没有住院，但他们的农合证却被借走用于住院报销，这样乡镇卫生院就可以得到医保这边的收入了。新农合证上面并没有参保者的照片，证里面包含了一家人的信息， 借走消费看病其实非常容易。骗保的还有民营医院。

当然，并不是所有地区都像A地区这样，但这更说明我国医保管理和发展不平衡的问题。虽然城镇职工医保明目张胆骗保的情况已经不多，但医院当中过度医疗行为却无法控制。推动药价改革、医疗服务改革更需要管理的智慧与能力，如果医保不能在管理能力上更上一层楼，这些改革无异于竹篮打水一场空。