改革在中国有其特殊的内涵，就是要摒弃计划经济体制下形成的制度，建立符合市场经济体制的制度。这是检验一项政策措施是否是改革的金标准。而发展则是事物规模的扩大和结构的调整，不改变事物的本质。梳理从1994年以来的三项医改（医疗保障制度改革、医疗卫生体制改革和医药生产流通体制改革）的脉络，需要建立在上述改革和发展的内涵界定之上。

相对于2009年以来的新医改，1994年到2009年之间医改就权且称为老医改。对这两个阶段给的总体评价可以概括为:老医改阶段改革力度大，发展步伐稳；新医改阶段改革踯躅艰难，发展高歌猛进。

老医改阶段三医改革步调不尽一致，但总体是往适应社会主义市场经济体制的方向迈进。

医药生产流通领域的改革与企业改革同步。医药企业所有制进行了彻底改革，建立了现代企业制度并于国际接轨，股份制、外资、民营企业成为主体，形成了以需求为导向的市场化供给体制。政府部门强化生产流通环节的标准监督，医药物品价格放弃全程控制，改为最高零售价的终端控制。显著成效是医药产品供给大幅度增加，医药市场从供方主导变为需方主导。

医疗保障制度改革更为彻底。通过职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的建立，彻底摒弃了以福利分配为特征的计划经济的公费、劳保医疗保障制度；同时，城乡居民医疗救助制度建立，商业医疗保险逐步恢复。改革后所形成的多元多层次的医疗保障体系与市场经济体制下社会需求多元、收入存在差距的特征相符。三个基本制度尽管公平度不够，但制度从单位走向社会，消除了单位之间的待遇差别，并为消除区域性差异奠定了制度基础。政府对不同收入人群的责任进一步明确，通过医疗救助制度彰显了兜底责任。

医疗卫生服务体制改革步伐不大，仅有局部放开管制措施。比如，允许医生利用业务时间兼职取酬，允许社会资金举办医疗机构，允许新医疗项目新价格，允许医院发奖金，允许部分行业、企业办医疗机构转制，鼓励医疗机构发展第三产业。这些措施成效是解决了政府医疗机构长期存在的亏损状况，医疗机构得到快速发展，就医环境得到改善，医疗技术设备和技术大幅提高，医生收入提高。但计划经济体制的生产要素管制和价格管制制度没有被触及，与完成市场化改革领域的制度产生了巨大冲突。

医疗产品供给和医疗保障能力即需求大幅上升，但医疗供给因被管制而相对短缺，其结果必然是“看病难，看病贵”。这一问题是从2006年就引起了社会的高度关注，对此有两种对立意见：一种认为是医疗服务体制改革滞后，与其他领域改革不相适应，应该加快推进其适应市场经济体制的步伐；一种是医疗领域市场化过度，应当加大投入，使公立医疗机构回归到公共服务的公益性质。

在新医改阶段，三项改革在推进中是着力发挥市场作用还是着力发挥政府作用的理论争议，变为三个项医改政策角力。

由于医药生产流通完成了体制改革，其在随需求不断增长扩大市场规模、不断整合重组增加效率的同时，总体上是在适应新医改提出的“降价”和减少流通环节要求，比如，价格主管部门30批次降低不同药品最高零售价，政府招标供应商以及部分基药产品定点生产等。

医疗保险在完成制度改革的基础上突出了发展和完善。基本医疗保险快速扩面，参保率达到95%以上；医保基金收入大幅增长，城镇医保收支总量5年翻番还多；部分省份城乡医保整合，城乡居民医保公平性更进一步；推行医保直接结算和异地结算，医保服务更加方便。提高保小比例和扩展保障范围，提升医保保障能力。但同时也有否定医疗保险要改革为免费医疗制度的声音和地方实践，比如神木免费医疗等等。

医疗卫生服务体制改革是新医改的重点，出台政策非常多，机构规模扩张和对医疗服务行为强化管制室主要的特点。花巨资对基层医疗机构进行修缮和配置设备；从基层开始实行基本药物制度，取消药品零差率，实行收支两条线；全面推行药品招标，政府招标层级上升到省一级。公立医疗机构改革从县逐步往上一级推进，并鼓励民营医疗机构发展；在城市推行家庭医生制度，允许医生多点执业。推行分级医疗，严格控制三级医疗机构规模。降低药价的同时提高医疗服务收费标准，等等。

然而，群众对“看病贵，看病难”缓解的成效无感。医疗费用仍然以15%以上的速度快速增长，基层医疗机构门可罗雀，大医院看病却越来越难。医保支付比例维持在75%以上，但基金和参保人绝对负担越来越重，政府投入逐年增加，但不少地方日渐吃紧。医患矛盾越来越突出越激烈，极端事件频发。花了那么多钱为什么没解决甚至缓解问题？2008年到2013年全国医疗卫生总费用由1.45万亿增加到3.17万亿，翻了1倍多，但执业（助理）医师数在2009年126万人的基础上只净增了14万人，且13万人是在三级医院。医疗费用是可以实现的医疗需求，医师数是反映医疗供给的核心指标。这个数据意味着，新医改阶段我国医疗供给增长远远小于需求增长，且供给结构进一步失衡，仍然呈现供给短缺和失衡的计划经济特征。

计划经济的特征是对生产要素和价格的管制，在医疗服务供给体制的制度中特别明显，改革开放以来几乎触及，甚至被强化。一是公立医疗只能是政府办的国营医疗机构。政府本应去边缘困难地区办医但资金投入能力不足，民间资金又难以进入以被国有机构占据的空间。市场和政府的错位使资金难以流入供给体系。二是管制医师的执业行为，增加了取得执业资格的医师进入医疗体系就业和创业的难度。三是价格的管制。一方面是对医药产品和医疗技术劳务项目的控制，另一方面医生薪酬的管制。政府部门的办医管制、医生执业管制和对医疗服务价格的管制，管制了所有医疗供给增长的要素，供给短缺就成为必然，与经济发展、老龄化和医疗科技进步带来的医疗需求快速增长的矛盾就将越来越加剧。

市场经济体制才是最有效率的体制，建立符合市场经济规律的医疗制度、医保制度和医药生产流通管理制度，才能实现医疗公平。中国医改无论是某个领域没有改革甚至某个阶段出现倒退，但改革朝着符合市场经济体制迈进总方向不可能改变。曲直中前行是中国医改的总脉络，对计划管制的医疗供给制度进行改革只是时间问题。