近日，河北省政府办公厅印发了《关于建立分级诊疗制度的实施意见》，要求2015年唐山和邯郸两个国家公立医院改革试点城市要率先推进分级诊疗试点工作，2017年全省分级诊疗工作全面铺开。

根据《意见》要求，河北省将建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。基层首诊是指坚持群众自愿和政策引导，让患者尽量选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构就诊;双向转诊是指各级卫生行政部门明确不同级别不同种类医疗机构的功能定位，制定双向转诊暂行规定、分级诊疗病种范围指南，形成相对稳定、紧密衔接、便捷畅通的双向转诊渠道;落实急慢分治，就是要让常见病、多发病以及诊断明确、病情稳定的慢性病患者被引导至基层医疗机构就诊，需要采取紧急措施的急危重症患者、急诊患者和术后复诊患者可不经转诊直接到二级以上医疗机构就诊;落实上下联动，则需要各地探索形成基层医疗机构和医院之间稳定的分工协作机制，推动医疗资源纵向流动。

《意见》提出要完善分级诊疗服务体系，合理配置医疗资源，通过行政管理、财政投入、绩效考核和医保支付等激励约束措施，控制三级综合医院数量和规模。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业、规范化培养全科医生、鼓励开办个体诊所等多种形式，提升基层医疗卫生服务能力。加快推进医疗卫生信息化建设，促进跨地域、跨机构就诊信息共享。

《意见》要求建立健全分级诊疗保障机制。一是改革医保支付制度。合理提高基层医疗机构的医保慢性病门诊报销比例，住院报销政策进一步向基层就诊患者倾斜，向下转诊的住院患者不再另设基层住院起付线。对未经转诊到二级以上医疗机构就诊的非急危重症患者，下调相应医保报销比例。二是完善医疗服务价格形成机制。降低药品和耗材、大型检查治疗价格，提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格，建立动态调整机制。三是实行基层签约服务制度，引导居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议，签约团队由二级以上医院医师和基层医疗卫生机构医务人员组成，为签约患者提供基本医疗和公共卫生服务。特别提出要建立慢性病分级诊治管理机制，探索由三级医院专科医师、基层医疗机构的全科医师和经过培训认证的健康管理师组成团队，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供连续性诊疗与健康管理服务的模式。慢性病患者可由签约医师开具慢性病长期药品处方，并努力满足治疗用药需求。

《意见》附件中的《河北省双向转诊暂行规定》，进一步明确了各级医疗机构的功能定位、双向转诊基本原则和有关程序，细化了具体要求，提高了全省分级诊疗制度实施的可操作性。

专家政策解读

一、什么是分级诊疗?为什么要推分级诊疗?

分级诊疗通俗来讲，就是让患者根据病情到不同级别医疗机构就诊，小病先到基层医疗服务机构看，大病再转诊到大医院，病情稳定后再转回基层。

建立分级诊疗制度有助于合理配置医疗资源，实现医疗服务均等化，构建有序就诊秩序，有效缓解人民群众看病难、看病贵问题，为实现人人享有基本医疗卫生服务目标提供有力的制度保障。随着医药卫生体制改革的不断深化，基本医疗保障制度、基本医疗公共卫生服务、基层医疗卫生机构建设发展和公立医院改革等均取得了显著成效,居民健康水平大幅度提升。然而，伴随老龄化、城镇化等社会经济转型过程，居民基本健康需求增长迅速并呈现出多样化特点，给基本医疗卫生服务体系的建立与完善带来了挑战，主要体现在现有医疗服务体系布局尚不完善，优质医疗资源不足、配置不合理，以三级医院为主提供常见病、多发病的诊疗服务占用了大量优质医疗资源，同时造成居民就医不便、医疗费用负担加重，不能有效满足激增的预防、医疗、康复、护理等服务需求。

党的十八届三中全会进一步提出合理配置医疗资源，构建分级诊疗服务体系的要求，为医疗卫生服务体系和基本医疗保障制度改革指明了方向。近期，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出了我国分阶段推进分级诊疗工作的目标和任务。我省《实施意见》的制定和出台，有助于统一思想认识，厘清未来一段时间的工作目标和任务，为在全省推进分级诊疗制度建设提供政策框架和机制保障。从近期看，该制度的建立能够有效引导优质医疗资源下沉基层，在保障医疗安全的前提下，让老百姓少花钱，少跑冤枉路。从中期看，能将患者有效分流到适宜医疗机构，缓解大医院人满为患的局面，遏制大医院规模过度扩张;还能提高医疗服务体系整体绩效，提升医疗资源和医保资金利用效率。从长远看，能够促进医疗、医保、医药等各方面政策的互动调整，从而优化医疗资源结构和布局。

二、我省将建立怎样的分级诊疗模式?

我省将建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。基层首诊是指通过政策引导，让患者尽量选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构就诊;双向转诊是指各级卫生行政部门明确不同级别不同种类医疗机构的功能定位，制定双向转诊暂行规定、分级诊疗病种范围指南，形成相对稳定、紧密衔接、便捷畅通的双向转诊渠道;落实急慢分治，就是要让常见病、多发病以及诊断明确、病情稳定的慢性病患者被引导至基层医疗机构就诊，而需要采取紧急措施的急危重症患者、急诊患者和术后复诊患者可不经转诊直接到二级以上医疗机构就诊;落实上下联动，则需要各地探索形成基层医疗机构和医院之间稳定的分工协作机制，推动医疗资源纵向流动。

三、我省分级诊疗是一步到位还是分步实施?

我省分级诊疗将分两步推进。2015年唐山和邯郸两个国家公立医院改革试点城市要率先推进分级诊疗试点工作，同时鼓励有条件的地区开展局部试点，试点工作以建立慢性病分级诊疗管理机制为突破口，先期以高血压、糖尿病为重点，有序探索推进;2017年全省分级诊疗工作全面铺开。

四、为什么分级诊疗要坚持群众自愿，柔性引导?

我省《实施意见》提出了“坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病、慢性病患者到基层医疗卫生机构首诊”的要求。可以说，坚持群众自愿是开展分级诊疗的重要前提。当前我省医疗资源配置不均衡的问题很突出，基层医疗服务能力不足、人才缺乏，多数地方不具备强制实行分级诊疗的条件，很多配套措施亟待调整和完善。在基层服务能力获得有效提升之前，不能用行政强制的办法，搞“一刀切”式的做法推行分级诊疗，而是应基于实际，主要采取柔性激励的措施，鼓励引导群众自愿参与。

五、为什么推分级诊疗需要大力提升基层服务能力?

基层首诊是分级诊疗制度的重要基础。当前我省基层医疗卫生机构由于优质资源匮乏，需要通过对口支援、建立医联体、医疗集团、远程医疗等手段，促使城市三级医院优质资源下沉，提高基层服务能力和水平。长期来看，还是需要通过全面提升基层诊疗服务能力(尤其县医院能力)、培养全科医生队伍、推动家庭医生签约制度等方式逐步增强基层医疗卫生机构的造血功能，提高人民群众对基层的信任度，自觉自愿到基层就诊。因此，强基层措施在相当长的一段时间内是分级诊疗制度建设的重点内容。

六、哪些患者可以直接去二级以上医院就诊?

70岁以上老年人、3岁以下婴幼儿、孕产妇、术后复诊患者、精神病患者、重大传染病以及急性感染性疾病患者、居住地和医保统筹地分离的患者可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。

七、各级医院在分级诊疗中应分别发挥什么作用?

实行分级诊疗关键在于明确和落实城乡各级机构在基本医疗卫生服务体系中的功能定位，其中：基层医疗机构主要承担一般常见病、多发病诊疗和转诊服务，以及为病情稳定的慢性病、康复期患者、老年病患者等，提供与技术水平、设施设备等条件相适应的治疗、康复、护理服务。基层医疗机构应提供的服务包含：一般常见病、多发病的诊疗和转诊;诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者的治疗、康复、护理服务和健康管理;老年人、残疾人康复护理服务等。

二级医院中，县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，急危重症患者抢救，疑难复杂疾病患者向上转诊和承接上级医院下转的危重症稳定期患者。城市二级医院主要提供区域内常见病、多发病专科服务，接收三级医院转诊的恢复期、稳定期患者。二级医院应提供的服务包含：基层医疗机构转诊的较复杂的常见病、多发病的诊疗和专科医疗服务;急危重症患者的救治;疑难复杂疾病患者的向上转诊服务;上级医院下转的急性病恢复期、术后恢复期及危重症稳定期患者的诊疗、康复服务;突发公共事件的医疗救治。

三级医院主要提供急危重症、疑难复杂疾病的诊疗服务，部分重大疾病患者的医疗救治。二级医院应提供的服务包含：急危重症患者的救治;二级医院转诊的疑难复杂病例或因其技术、设备条件限制不能处置的患者;疑难复杂疾病的专科医疗服务;重大突发公共事件的医疗救治。

八、推进分级诊疗需要哪些保障政策来提供支持?

分级诊疗的保障机制需要不同部门通力配合，共同建立完善。一是改革医保支付制度。合理提高基层医疗机构的医保慢性病门诊报销比例，住院报销政策进一步向基层就诊患者倾斜，向下转诊的住院患者不再另设基层住院起付线。对未经转诊到二级以上医疗机构就诊的非急危重症患者，下调相应医保报销比例。二是完善医疗服务价格形成机制。合理制定和调整医疗服务价格，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效激励引导。降低药品和耗材、大型检查治疗价格，提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格，建立动态调整机制。三是实行基层签约服务制度。引导居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议，签约团队由二级以上医院医师和基层医疗卫生机构医务人员组成，为签约患者提供基本医疗和公共卫生服务。特别提出要建立慢性病分级诊治管理机制，探索由三级医院专科医师、基层医疗机构的全科医师和经过培训认证的健康管理师组成团队，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供连续性诊疗与健康管理服务的模式。慢性病患者可由签约医师开具慢性病长期药品处方，并努力满足治疗用药需求。

九、医疗机构在转诊中须注意哪些问题?

对超出基层医疗机构诊疗科目或诊疗能力范围的患者，基层医疗机构要根据上转指征逐级转诊或越级转诊。常见病、多发病、各种急慢性病缓解期、各类手术后病情稳定的以及各种疾病晚期仅需保守或临终关怀的病例，上级医院要根据下转指征转往具备相应服务能力的基层医疗卫生机构治疗或管理。对于不符合转诊条件而病人坚决要求转往上级医疗机构就诊的，下级医疗机构要允许其转诊，并做好登记。因病情紧急，未能及时办理转院手续的，可先行入院，但报销时患者须提供转院手续。

在上转患者过程中，下级医疗机构应尽可能提供前期所有诊疗信息。在下转患者时，二级以上医院应将患者治疗诊断、愈后评估、辅助检查，及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗机构，必要时要一并开展跟踪服务。

十、推进分级诊疗制度建设对广大人民群众和患者提出了怎样的要求?

分级诊疗制度建设需要提高广大人民群众对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变原有的就医观念和习惯。各级政府、各相关部门要通过公共媒体等手段，提升广大社会群众的疾病防治知识和对医学科学的认识和理解，引导患者树立科学就医理念，提高科学就医能力，合理选择就诊医疗机构。