您所在的位置:首页 > i医疗 > 医疗信息化 >  完善临床病案(CDI)系统的十大建议
完善临床病案(CDI)系统的十大建议
  • 2015-10-13 10:27
  • 作者:佚名
  • 来源:患者安全

 临床病历记录改进与完善(Clinical documentation improvement ,CDI),过去几乎很少有医院关注这个非正规的流程,而现在CDI已经逐渐成为医疗机构财务生存能力的脊骨。同时,CDI对患者安全、医保报账精确性、质量评级甚至更多的方面都是至关重要的。随着国际疾病分类编码(ICD-10)转变,对病历记录完整性的要求也会越来越多。

 
医疗机构必须不断寻求更多的方法来提高CDI项目的效率和有效性。首要的目标就是确保临床记录能准确记录描绘疾病的严重程度,提出准确的正当理由与MS-DRG和编码相匹配。
 
在2015年国际疾病分类年,医疗机构已认识到一个强悍的CDI项目的潜在力量。随着项目和技术的不断发展,必须寻找最佳的方法来应用CDI。以下是针对2015年CDI项目的十大建议。
 
1 关注质量,而不是退还
 
尽管MS-DRGs起初激发了CDI对财务的关注,但是许多项目已经逐渐演变成对处方药的指南和文档的整合。超出医保补偿的考虑也就意味着不仅要考虑合并症与伴随疾病(CC)和重要合并症与伴随疾病(MCC)指标,还要考虑病案中与严重疾病(SOI)和死亡率的风险(ROM)指标相关的临床检查,SOI和ROM这两项可以提供病人的病情和护理信息。这些指标也为支付人、消费者和管理者提供了更准确的消费信息和预期结果。
 
以价值导向的购买服务方式已激发了许多CDI项目,其中包括医院所必需的条件以及患者的安全指标。同时这也影响数据结果和绩效测评。通过监控入院病情(POA)以及临床流程是否属于意外、鉴别诊断、术后并发症等等指标,CDI专家可以对临床数据的结果进行编码,从而产生重要影响。
 
如果医院还把眼光聚焦在收入最大化上,那么在对医院进行收入审计的就可能让医院面临处罚和收回报账经费的风险。CDI的目的就是确保文档的质量,通过对接受的查询和临床验证进行检查来实现。如果医疗机构能够到达这个目标,那么准确的报销就是自然而然的事了。
 
2 努力实现CDI项目,争取超过医疗保险的要求
 
CDI项目为医疗机构带来了最大的价值,主要是通过超过医疗保险的要求来实现,对商业医疗保险也是如此。当ICD-10标准实施时,同时保险公司也会拒绝非规定项目的付费申请。CDI项目应该进行条目修改以适应ICD-10的标准要求。应考虑到建立一个ICD-10案例学习库,让专家用来指导医生。CDI专家应该密切与医疗机构共同参与编码工作,这样他们才能为医生提供适宜的反馈。
 
3 指定专门的工作人员履行CDI功能
 
CDI专家们应该全力以赴专注于CDI项目。确保执行CDI功能的人员要么是有较强编码能力要么是有临床背景的、通过ICD-10培训认证的专家。理想的应聘者应该拥有两者的兼有。任命一名CDI项目管理者,他不是负责CDI编码管理而是确保CDI专家在实现机构目标时获得最大支持。
 
4 CDI专家与和程序员进行搭配工作
 
在某些CDI项目中,只有那些具备临床背景,如注册护士执行CDI功能。而在另外的项目中,或许只拥有丰富临床知识而又会编码专家才能完成CDI功能。然而,最好的办法是尽快地培养出能精通这两个学科的复合型人才。
 
这可以通过融合程序员和CDI部门的护士来实现。理想情况下,医疗机构可以对程序员和CDI专家进行一对一搭配,两者都执行相同记录的审查。在审查过程中,这种混合组合达到了两全其美。如果这种搭配不可能实现,应保证程序员和CDI专家定期开会讨论案例,确定发展趋势并解决这些问题。
 
编码和CDI两个独立的部门分别报告时,程序员和CDI专家之间的定期沟通就显得尤为重要。例如,编码也许报告税务部门,而CDI报告给项目管理部门。在这种情况下,确保一位高级经理作为两个学科之间的联络。尽管报告结构不同,但是沟通促进持续对话,导致流程的改进。不管这些职能是离线或者外包,这种对话很重要。
 
5 考虑远程CDI选项
 
对于一个拥有完全电子病历记录的医疗机构,远程CDI也许是一个不错的选择。聘用远程专家降低了管理成本,而且还可以减轻人员短缺的现象。然而,最佳实践方法是需要远程CDI专家每周至少有两天时间做现场报告,以确保与医生沟通交流。尽管对电子邮件查询的依赖日益增加,CDI面对面沟通也很重要。
 
设在斯普林菲尔德的马萨诸塞州总部的一个拥有800个床位的Baystate健康中心最近实施了远程CDI项目。远程CDI专家使用的自然语言处理(NLP),整合CDI技术远程访问中心的其它医疗机构的电子病历,识别临床病案的问题。然后他们直接向医师发送电子查询。
 
随着远程CDI计划实施,Baystate健康中心CDI团队已经从4个全职员工发展到10个全职员工,因此案例审查比例从20%提升到100%。Baystate健康中心健康信息与临床病案部主任沃尔特.霍利亨解释:远程工作的灵活性具有招聘人才和保持人才稳定的优势。医生答复率和CDI专家工作效率也有所增加。
 
远程CDI也许不适合所有人。如果一个医疗机构采用了混合记录或还未购买这个程序,它就不可能适合远程选项。
 
6 任命一位医生顾问或者顶级医师
 
每个CDI项目都需要有一个顶级推手,通常是首席医疗官或医疗总监,他可以为在职的医生提供一些建议,让他们认同CDI的好处并愿意沟通交流等。如果医疗机构已经任命某人去执行这个角色,就一定要重新评估他的参与度和工作成效。作为一个医生的CDI项目顾问或顶级推手,应该热情、起到榜样作用,最重要的是对病历质量提升有浓厚的兴趣。
 
7 超越医院屏障来思考CDI项目
 
医院购买医生执业,疾病编码就成为医疗机构提供的服务与医生专业费用的关键。医院也越来越多地将医疗服务包进CDI项目中。训练医生严格书写医疗文书,以利为他们进行专业服务的计费,这也自然提高了病历符合要求。
 
8 监控和提高CDI生产力
 
理想情况下,CDI专家应量接触临床记录。然而,人力资源短缺有必要优先考虑那些临床文档需要复核。NLP和计算机辅助临床文档技术为医疗机构提供简化效率的能力,这主要是通过在一个病案和优先列表中识别重要的数据元素(如那些可能引发PSI或那些没有任何CCs或MCCs的记录)。一些NLP技术有可能通过识别文档缺陷和提示附加的信息来实现自动查询。
 
当CDI专家继续扩展文档复核类型时,必须提高工作效率。专家对每一个病案的复核需要花费多少时间? 花费这个时间值得吗?能达到了预期的效果吗? 技术是否提高了效率? 要确保专家知道文档审查和在电子健康档案在哪可以快速查到。如果额外的培训是必要的,应尽快提供培训。CDI专家应该每天核查10-12个新病例以并监测运行病历。
 
9 执行和监控绩效指标
 
绩效指标是帮助医疗机构保持CDI有效性的晴雨表。这种效果并不总是以增加报销来衡量。有时它可以理解为是质量改进的结果。
 
绩效指标应最少都应包括病案质控的数量、每个案例的时间、医生的反应速度、医生同意/不同意率、查询响应时间、观察与预期死亡率、及DRG转变率。医疗机构应该深度探讨这些数据,从中判断出最多质询的诊断以及那些医生常被查询。这就可能要对更多的医生/或编码员进行培训教育。
 
10 重新审视沟通策略
 
开发一个CDI项目是朝着正确方向迈出的第一步, 但医疗机构也需要围绕这个项目开展内部公关活动予以推动,这样才能保证真正成功。编码程序员、医生、护士及其他服务者是否都了解CDI项目的目的和功能呢? 沟通有助于提高认识和双赢。许多医疗机构甚至通过ICD-10品牌管理来推动CDI项目。如果每个人都把质量改善作为这个项目的目标,他们会更加积极参与并提供编码所需的文档。
 
医疗机构应该尽力做到定期检查并改善他们的CDI项目,这样才能在当今数据驱动的医疗环境下获取更多的益处。
 
(原文:http://health-information.advanceweb.com/)
 
翻译:王平 审校:陈波/肖明朝(重庆医科大学附属第一医院)
转载请注明出处:HC3i中国数字医疗
【责任编辑:tanxy TEL:(010)68476606】

标签:临床病案,CDI  
  • 分享到: