天津武警医院信息中心主任任国宏在9月23日中国数字医疗网携手爱普生共同主办的“巡爱科技 健康普生”2015全国系列沙龙活动第二站——天津站上围绕“病案管理”主题进行探讨交流。本文直接根据演讲内容整理，相关内容略有编辑删节。

天津武警医院信息中心主任任国宏发表主题演讲

任主任非常幽默的表示，我今天演讲主题主要围绕“黑科技产品”。为什么这么说，无论是电子病的建设还是集成平台的实践都是非常高大上的科技产品，对于临床而言是非常受欢迎的系统技术。而我要演讲的是有关“病案管理”的内容，不太受临床科室的欢迎，因为是管理他们乃至会涉及扣工资问题。所以，算是一个黑科技。

病案归档的现状

病历档案是患者就医期间身体、心理健康状况的真实记载。目前的现状是书写方面、归案方面和留存方面都存在不及时的现象。虽然每家医院或多或少都有一些措施进行管理，但是还是有些医生不按时完成纸质病历的归档，造成很多后续工作的麻烦。所以仅靠现有的管理规定约束是不行的，需要技术手段进行支持。通过程序严格管理病历的归档流通，开发病案归档管理软件是势在必行的。

病案及时归档意义

任主任总结了病案及时归档的三点意义。其一，医疗统计与管理。便于医疗机构及时准确地统计和上报相关医疗数据，让医院领导动态地了解全院的医疗工作情况，采取相应改进措施。其二，证明用病历资料。成为保险理赔、医保病人和农合病人费用报销、交通事故和伤残鉴定、工伤以及职业病鉴定的重要原始证据。能否及时为上述各方提供所需的病历资料，已成为衡量一个医院服务质量的一个重要指标。其三，预防医疗纠纷。人们自我保护和法律意识的增强，医患之间的关系也发生了很大的变化，患者有权封存复印病历，如果医生能及时、高质量的归档病历，一旦发生医疗纠纷，医院将不会陷入被动局面，防患于未然，保护医院的形象。

病案归档不及时原因

很多医生根深蒂固的观念很难改变，有些医生认为医生只需治好病人做好手术，对待病历的态度是无关紧要的。而对病历书写的内容单靠会议进行补写，病程内容记录内容不详细、不完整、不及时。而且，目前的规定实施犹如隔靴挠痒未见成效，仍存在熟人讲情等许多主观因素。

实现病案及时归档措施

任主任表示，采取相应的措施实现病历的归档及时归档，一是加大宣传，提高临床医生对病历的重视程度，增强工作的责任心；二是加强病历书写培训，提高临床医生病历书写的质量；三是严格质量控制，质控部门通过“病案质量监控系统”进行监控，严格按照“病历档案书写基本规范”的有关要求执行，8小时完成首次病程记录，24小时完成入院记录，48小时完成主治医师查房记录等，对病历从源头进行把关，把问题消灭在萌芽之中；四是将医院的相关规定通过技术手段实施。信息科自主研发了“病案归档管理”程序, 通过在计算机系统中增加病案归档实时监控和管理功能，促使医师积极主动的提交病案。病案归档管理系统信息流程图如图1，病案归档管理系统与医生站、护士站信息互通，形成闭环，变被动催交为主动归档病案，提高病案归档管理的质量与效率。

如图，病案归档管理系统与医生站、护士站信息互通，形成闭环，变被动催交为主动归档病案，提高病案归档管理的质量与效率。病人出院后医生未在规定时间内归档病人病历，则医生站自动显示未归档的超时病历信息；病人出院后医生归档其病历，病案室及时对病历进行入库登记，按照医院规定一份病历迟交1天扣罚医生个人奖金50元（国家法定节假日到期的顺延到节日后第1个工作日），如果病历超时则在医生站显示归档超时病历信息，包括超时天数和扣罚金额。医生站超时信息显示窗口如图2。如果未归档的超时病历+已归档的超时病历≥3份，则该医生工作站将不能接收任何一个新入或转入的病人信息，只有及时归档病历或“确认”扣罚信息，使未归档的超时病历+已归档的超时病历<3份，才能正常接收病人信息。归档病历超时将直接导致医生不能接收病人，给医生以压力，提高了医生归档病历的积极性。月初系统自动统计上个月医生确认的扣罚信息进行扣罚，排除了人为干扰。解决病历归档不及时导致患者复印病历遇阻。

武警医院信息中心自主研发了“病案归档管理”程序, 通过在计算机系统中增加病案归档实时监控和管理功能，促使医师积极主动的提交病案。病案归档管理系统信息病案归档入库、查询、流通等基本功能，并可查询已入库和未入库病案，对病案状态进行监督。

病案归档管理的效果

1）归档率明显提高。临床医务人员病历书写、归档的积极性提高了，超时病历份数明显减少，全院及时归档病历由原来的35%提高到90%。

2）病案内涵质量有了实质性的提高。通过病案质控系统对运行病历进行时时监控，做到事前控制，过程控制，及时发现并干预阻止了病历缺陷的发生，确保了病历的内涵质量。病历档案是医院与患者双方唯一取证的原始资料，是双方公平公正鉴定的重要依据，病历内容完整、及时归档，发生纠纷时医院掌握一手资料，可以有效保护自身利益。

3）医院整体效益、社会影响力都有了相应提高。随着我国经济的发展和医疗体制的改革，病历不仅为科教研服务，也成为保险理赔、医保报销等的重要依据，病历归档的及时性直接影响医院的服务质量，病案归档率的提高这样既保证了医疗安全，有提高了医院整体形象。

任主任表示，针对医院病历档案使用问题，采用相应的对策，特别是利用软件自动管理病历的归档，有助于形成人人重视病案归档和管理的良好风气，提高医院在老百姓心目中的地位，使医院进入一个良性循环的状态。