近日，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求2015年所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点，到2017年分级诊疗政策体系逐步完善，到2020年分级诊疗服务能力全面提升。

从今年7月起，陕西已经在全省启动实施分级诊疗工作。如今，这项工作已经推行近三个月的时间，实际成效如何?其中又存在哪些问题?对此，记者进行了走访调查，发现几点值得关注的现象。

病人跟着医生跑，专家带着“粉丝团”

9月22日，家住西安市丈八东路的刘大爷起了个大早，赶往雁塔区电子城社区卫生服务中心。每周二，交大一附院消化内科专家王粉荣都会在这里坐诊，不用排队、免挂号费，没多长时间刘大爷已经坐在了专家面前。

“我们都是王大夫的老病人了，以前去医院挂号，前后得折腾大半天。自从听说她每周都要下社区，我们就再也不跑大医院了。”刘大爷说道。

同样“舍大医院而不入”的病患还有73岁的张玉华。在位于粉巷的南院门社区卫生服务中心，记者见到了正在进行康复治疗的他，精神抖擞、口齿清晰，很难看出他患脑梗多年。“我家老头现在能恢复成这样，我们特别高兴。以前严重的时候他都不能走，也不能说话。”张玉华的老伴笑着说，“我们就是奔着张主任来的，确实对病人尽心尽责。”

她口中的张主任，是西安市第一医院理疗科副主任张继洲，由他带领了一个团队下派到这里。“虽然这里是社区医院，但我们康复病区的定位是二级医院标准，也是三级医院和社区的中间联系。”张继洲解释说。

长期以来，我国一直实施的是三级诊疗体系。但基层医院缺医少药、设施陈旧，医疗水平薄弱，而大医院通过虹吸效应，聚集了大量医疗资源，从而造成两极分化的局面。如何改善这一问题，上下联动是关键。

“推行分级诊疗以后，好多专家给我们反映，现在呀，我的病人都不来大医院了，知道这里人多，都直接上社区找我。”西安市第一医院分级诊疗办主任燕芳提起这个细节，笑着说，“通过专家带教社区医生，提高基层社区医院医务人员的技术水平，才能更好地实施基层首诊，有效在社区分流患者。”

在交大一附院分级诊疗办公室，副主任刘庆给记者展示了几幅书法，“都是我们去基层的老专家写的，他们和社区居民关系维护得好，甚至还建立了‘粉丝团’。医生走到哪儿，病人跑到哪儿。这种认可和支持，对于医生而言也是激励，人生价值得以体现。”

从雁塔区卫生局统计的数据中也可以看到，自成立医联体以来，从3月9日至7月底，雁塔区全部社区接诊患者86539人次，各社区卫生服务中心门诊量较去年同期平均增长56.62%。

双向转诊变单向：上得来，下不去

在规划的理想状态下，社区医院应该承担起预防、科普、保健以及一些常见病、多发病的治疗，分流大医院患者，缓解就医压力。如果患者病情超出其诊断压力，则转诊到上级医院，接受进一步的治疗，等到病情稳定后，下转回基层医疗机构。这就是分级诊疗工作中，常常提到的“双向转诊”。

以西安市为例，在各城区成立的多家医联体中，双向转诊已经成为大力推行的工作。如西安交大一附院、西安市第一医院都开辟了“绿色通道”：病人首诊在社区，且社区医生无法治疗时，可由医生开具转诊单，通过电话联系，免预约、挂号和排队，优先进入医院看病治疗。

但在采访中，记者也发现，由于双向转诊采取自愿原则，现在双向几乎变成了单向转诊。“病人都是乐意上转，因为上级医院医疗条件好。但转上去就很难再下来了。”一位社区卫生服务中心负责人坦言，“病人一般在哪里看病，就要等到治愈才会出院，情愿多花钱也不愿意折腾。”

在一家三甲医院的神经内科病房里，医生劝说病情已经稳定的张女士转去社区康复治疗，但她态度很坚决，“好不容易才在你们医院有了床位，绝对不下去。”还有一些病人认为，“我在这家医院做了手术，医生就要对我负责。如果转出去，出现问题了该找谁?延误了病情怎么办?”

对此，很多医生也表示无奈，“我们后面还有很多危重病人等着病床，但即便如此，也不能强制病人转诊，因为现在还没有规范，病人医治到哪种程度就可以下转，为了避免转诊过程中出现医疗纠纷或医疗安全问题，我们也就只能做到建议这一步。”

除了病人的观念难以扭转之外，对于社区卫生服务中心而言，一方面严重缺人，一方面工作量大，承担着为服务辖区人口建立健康档案、65岁以上老人免费体检、儿童接种疫苗等工作。因此，有些社区卫生中心对于门诊并不“积极”，直接告诉病人“看不了病”，将病人推到了上级医院。

“推行双向转诊，不能一蹴而就。”在刘庆看来，从他们建立医联体后，就花费了大量精力做这项工作，印宣传册、组建交大一附院健康宣教专家团，到社区开展宣传活动，“就是不断告诉大家，什么是分级诊疗?流程是什么?给大家带来了什么便利?这是一个需要长期坚持的过程。”

医疗信息化壁垒制约，何时搭乘“互联网+”

记者在采访过程中发现，不论是社区卫生服务中心，还是二级、三级医院的医务人员，都不约而同地强调了制约分级诊疗的一个问题——医疗信息系统不对接。

就目前而言，各大医院都有自己的信息化系统，采取先进的管理手段，如西安市第一医院等多家医院都已经实现了预约挂号、支付宝付款等措施。但这些信息系统也均为局域网，仅限于医院内部使用。

“各级医院之间信息不对接，病人转诊后信息需要重新复印、输入。在社区看病时输入的信息，三级医院看不到。”一位三甲医院分级诊疗工作的负责人告诉记者，“目前常见的情形是，要转诊社区会直接和相关科室电话联系，缺乏信息化平台记录详细的转诊人数。有时候我们手动统计的人数，医院的科室看了后就说，你们怎么少算了这么多?”

除此之外，一些基层医疗机构的信息化建设滞后，除了简单的挂号、收费、取药之外，并没有做到信息化管理。

在电子城社区卫生服务中心，一间不足10平方米的办公室里从上到下堆满了社区居民健康档案，3位工作人员除了填写纸质档案外，还需要将其输入到他们建立的“全科诊疗系统”。

要将十几万服务人口的信息录入进去，可以明显看出工作量的巨大。但在中心主任朱洪彬看来，这项工作非常有必要，“通过信息化建设，看病更加规范了，病人就诊、用药、健康档案一目了然。”

目前这里管理高血压糖尿病患者10714人，高血压规范化管理为85.38%、糖尿病规范化管理为81.29%;摸底统计65岁以上老年人有9114人，建立档案8769人，建档率为96%;不过朱洪彬也有一些遗憾，这些信息暂时只能在中心看到，并不能对接上级医院。

面对这些问题，交大一附院也在积极搭建“区域卫生信息化平台”，希望尽快和社区、二级医院进行联网，抓取居民健康状态，进行有效跟踪管理。

目前已经有大量互联网技术运用到医疗卫生系统，如远程会诊服务、在线诊断、家庭康复等多种形式。但如果能够加快信息化建设，搭建出互联网大数据平台，通过有效地观察监测，建立线上线下结合，构建一个协同医疗和健康服务的社区平台，也能有效推行分级诊疗工作。