国务院办公厅近日印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确提出要以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理的就医秩序。在此过程中，大型公立医院是该守好院墙之内的“宝藏”，还是主动承担更大的医改责任？院长们面临的不仅仅是能不能、愿不愿意的问题，开放性的思维、前瞻性的思考实际上已成为他们的自觉选择。

信任是个问题

长期以来，我国医疗体系形成了大医院人满为患、基层医院无人问津的不合理格局。造成这种格局的根本原因在于优质医疗资源过度集中，高端医疗设备、优秀医生、护理资源都集中在大城市的三甲医院。

“如此一来，不仅群众看病难、看病贵，整体医疗格局也陷入大医院患者越多、医疗投入越多，基层医院患者越少、投入严重不足的恶性循环。”四川大学华西医院院长李为民表示，优质医疗资源不仅包括大医院的人才资源，还包括设备资源、医疗技术资源、医院管理资源。设备资源比较容易解决，怎么实现人才资源、技术资源、管理资源的下沉、放大，是实施分级诊疗制度面对的首道难题。

“分级诊疗要实现的目标是什么？就是患者不用扛着大包小包跑北京、上海的大医院，在当地就能解决问题。”北京儿童医院院长倪鑫指出，患者一窝蜂地涌向大医院，根源在于患者对基层医疗卫生机构信任度不够，而信任度不够的原因在于基层医疗卫生机构医生的水平与大医院的医生相比有差异，“随着社会经济发展，人们对医疗服务的需求增大，获得优质医疗资源的愿望也更迫切”。

“什么叫优质资源，还没有很确切的答案。”浙大医学院附属第二医院院长王建安认为，在美国等西方国家的医生培养体系中，经过合格培训、在特定范围内达到标准并能独当一面的医生就是人才。而在国内，人们总认为大医院的医生才是人才，在基层医疗卫生机构没有优质资源。“扭转这种认识，需要建立标准化的医生培养体系，实现不同等级医院医生的同质化。这首先要求对人才培养模式作出改变。”

共享变成行动

十年树木，百年树人，培养一位合格的医生需要漫长的过程。而患者在大医院门口排长队、找“黄牛”却是当前紧迫的现实。倪鑫介绍，北京儿童医院60%的门诊患者和70%的住院患者来自北京以外的省（市），“我们去年的门诊量是340万人次，一年365天，几乎每天都在1万人次左右”。

让更多外省（市）患儿在当地就近接受治疗，减少奔波之苦，是北京儿童医院努力的方向。据介绍，北京儿童医院集团通过专家共享、科研共享等，创建“病人不动、医生移动”的服务模式，于2014年推出全国儿科医联体，推动优质医疗资源向京外辐射。

倪鑫说，在这个体系中，各家医院实现了医疗共享、专家共享、科研共享和教学共享，“从北京儿童医院门诊各个省（市）患者的比例来看，每个季度都有所下降。如果能长期这样做下去，就可能在儿科服务体系实现分级诊疗的目标”。

李为民介绍，当前一个以华西医院为医疗中心，带动和辐射市、区（县）级医院，市、区（县）级医院再辐射到乡镇医疗机构及城镇社区医院的区域性健康维持网络，正在集成并逐步扩大。在持续提升区域医疗技术水平的同时，该网络还让老百姓摆脱地域限制，在当地就能获得高水平的医疗服务，真正给华西医院优质医疗资源带来放大器效应。

李为民曾主编过一本书，《从竞争到协作——华西区域协同医疗服务模式的启示》，总结华西医院在探索区域协同医疗服务中的经验，希望“为将来国家区域医疗中心的运营和管理指引方向、建立标杆”。他认为，只有不断推进城乡一体化医疗服务，打破不同等级医院之间的封锁与技术壁垒，才能从根本上缓解群众就医难问题。

做起来并不是很累

据了解，我国东部地区三级医院的总数达854家，中部和西部加在一起只有954家，主要的优质医疗资源集中在东部。东部帮助西部，上级医院对口帮扶下级医院，我国卫生行政部门一直以来力求通过行政指令的方式，促进优质医疗资源转移。作为优质医疗资源缺乏省份的代表，郑州大学附属郑州中心医院院长郝义彬认为，整个河南省的医疗资源非常匮乏，同时资源的分布也不均衡，缺乏主要体现在医疗人才的短缺。“首先要放大医院自身的医疗资源。自身如果没有实力，是没有资本把资源沉下去的。”

在实现医院发展的同时，郑州中心医院打造了河南省第一家区域医疗联合体，吸纳了70多家单位。医联体包含二级医院、专科医院和乡镇医院，还有社区卫生服务中心。郝义彬说，组建医联体的目的是为实现优化资源、分级诊疗，以三甲医院的力量，促进优质医疗资源下沉，纵向带动、发展、整合、优化区域内医疗资源，提高区域医疗保障水平。

“从2013年年底开始运行到现在，我们双向转诊的病例有2.7万例，其中上转的病例是1.8万例，并没有将基层的患者虹吸到上级医院，而是方便患者在当地就近获得治疗。”郝义彬说，通过常态化举办培训班、医院管理巡查、学术交流沙龙、网络远程会诊等手段，医联体内医疗机构的优质资源在不断放大，“也没有感觉很累，反而找到了成就感”。

贡献有多种渠道

“大家现在应该反思一下我们对社会的贡献了。我们应该怎样把自己最优秀的东西，带到基层医院，甚至无偿为兄弟基层医院作贡献，为国家作贡献。”北京大学第一医院院长刘玉村表示，推进医改，需要政府承担主体责任，也需要大型公立医院的医护工作者积极参与。在优质医疗资源总量有限的情况下，需要加强对资源的培育工作。

刘玉村提出一个问题：“去年国家卫生计生委出台住院医师规范化培训制度，对每位在培住院医师每年给予3万元补助，各位知道这3万元是怎么来的吗？”

刘玉村并不回避自己对此事的贡献。他回忆，在给一位国务院领导人看病的过程中，他在1个多月的时间里向其详细讲解了关于医改、医学教育、人才培养方面的内容，建议目前应该花特别大的气力和财力培养人才，特别是住院医师的培训，国家应该掏钱。“如果我们国家一年毕业10万名医生，每个人给10万元培训3年。连续多年以后，我们国家医疗资源的同质化就能在一定程度上实现，不愁我们的优质医疗资源下沉不下去，也不愁我们各个地方的医院没有优质医疗资源。”刘玉村说。

9月19日，第二届大型公立医院发展高峰论坛在湖北省武汉市召开。本届论坛的主题为“改革、发展、创新”，数百位来自全国各省（区、市）的医院管理者及业界专家齐聚九省通衢，共同把脉医改，力求牵住公立医院改革的“牛鼻子”，下好破解看病就医难题的这盘棋。