李克强总理在国务院常务会议上明确指出推进分级诊疗，从建立完善分级诊疗制度，到细化开展推进分级诊疗，均已成为目前医改的重要任务。其中，提高乡村医疗水平是推进基层分级诊疗核心任务之一。那么，如何才能从根本上快速提高乡镇卫生院医疗水平实力，保证保障按设计发挥定位功能起到“守门”作用呢？目前，县乡医师一体化是倍受关注的举措。

对县乡医师实行一体化管理，通过合理配置能够提高改善乡卫生院的医疗水平，有人认为需要政府松手，采取去行政化，用市场竞争机制来推进县域医师的配置，解决基层医疗机构看病难。但笔者认为，市场体制及手段不是万能的，特别是有公益目的的基层医疗改革，强基层，抓基本，建机制，必须重视乡镇医疗机构职能保障提高的刚性政策支持与约束。

乡镇卫生院人才缺乏、技术力量差、信誉低。一是人才不足；二是工资奖金、待遇低；三是上级医院“虹吸”，迎合了医疗骨干追逐。为此政府也出台一些政策进行改善，如对口支援、医联体、免费进修培训、规培、大型长期定点义诊、多点执业等，意在为乡镇卫生院注入添加专业活力，提高其医疗水平，增强其分级诊疗能力。

但是，由于政策过于宏观、模糊不具体，加上监管不严，以致许多制度措施落实不力，比如大医院医生图晋职而走形式“下沉”、对口支援，医联体因利益而上下转诊成空话。凡此种种，导致造成乡卫生院医疗服务水平无法得到提高，反而与群众日益提高的医疗需求拉大了距离，乡卫生院“守门”无力，越级就诊得不到控制，大医院“战争状态”继续存在。

那么，刚性政策能够促进实现县乡医师一体化么？怎样的刚性政策能够使县乡医师一体化推进基层分级诊疗？

县乡两级医院在法律上都是独立法人，都是县卫生局下属平行机构，不是隶属关系，因此像对口支援、医联体等，如果没有刚性政策的支持与约束，就不能达到设计预期目的，单靠县卫生局“拉郎配”效果可想而知；此外，卫生、人事、编制、行政、社保等方面缺乏配套刚性政策，相应问题就更难解决。

山西省已出台《县乡医师一体化管理试点的指导意见》，要求通过统筹县域医师资源，形成县乡医师在县域内统一调配、统一管理、统一考核的合理有序流动机制。据统计，目前全国已有300多个县（区）开展了医疗卫生服务县乡一体化的探索与实践，旨在解决县级医院和乡镇卫生院医生短缺问题。今年早些时候，太原市已出台文件，将城市医生支援基层服务的经历列为职称晋升的硬性指标。下一步，山西还将制定县级医院医生晋升中级及以上职称前到乡镇卫生院工资的考核管理办法。

笔者认为，紧密型县乡医师一体化是解决乡镇卫生院人才问题的治本措施，是筑强基层、解决看病难看病贵难题的最好方式。用刚性政策，搭好台子，即事业发展平台，包括设施设备硬环境和管理软环境；提供具有足够吸引力的薪酬待遇；解决好后顾之忧，包括孩子上学等；创造好良好的生活环境、职业环境。对于医生的成长，用刚性政策保障其定期外出进修学习、职称晋升和学术交流的机会。这样，统一管理、统一待遇、统一招聘。科室不变、定期轮岗，就能解决乡镇卫生院的人员单位身份和专业发展规划问题，打破了几十年来乡镇卫生院人才匮乏的困局。