近日，国家卫计委医政医管局医疗资源处处长焦雅辉对分级诊疗的现状与政策方向做了一些梳理与解释。

分级诊疗绝对是今年医疗行业的一个热词。无论是针对城市公立医院的38号文（《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》），还是针对县医院的33号文（《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》），国务院今年在医疗体制改革方面的两个重要文件都把分级诊疗作为医院综合改革的一个规定动作。

这也意味着，频频在国务院层级文件“露脸”的分级诊疗，很快将从各个地方“摸着石头过河”的状态上升到国家意志，实现顶层设计的完善。焦雅辉在此次研讨会上表示，“目前从国家层面专门出台一个推进分级诊疗工作的指导意见的时机已经较为成熟，在综合借鉴了各试点省市的经验，征求国务院医改小组各个成员单位的意见后，近期相关文件会提交国务院医改领导小组讨论。今后各地在开展分级诊疗探索时将有更多的决策参考。”

焦雅辉说，实际上分级诊疗工作不是一个简单的老百姓看病就医的工作。“涉及到每个人切身利益的时候，做加法容易做减法难，已经不是一个卫生政策的问题，而是一个政治选择的问题。”

大型医院人满为患，社区基层医院门可罗雀并不是一时一地的现象。因此，全国多个开展分级诊疗试点工作的地方都在做着自己的选择。目前，江苏、浙江、四川、青海等省分别以省政府名义或多部门联合发文印发了关于分级诊疗工作的专门文件，从资源配置、制度建设、保障措施、考核评价等方面对分级诊疗制度做出了相应规定。北京、上海、宁夏、重庆等地在医疗联合体、医疗集团管理相关政策文件中，也对分级诊疗做出了制度安排。

从全国范围看，有的地方通过强力行政手段推行，比如青海省要求医保患者在统筹地区内住院必须遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或首诊医疗卫生机构二级定点医疗机构三级定点医疗机构”的转诊顺序。2014年8月27日，《人民日报》在头版头条发表题为《分级诊疗成效初显，看病难题有效破解——新医改走出青海节奏》的文章，盛赞青海摸着石头过河，趟出了一条特色鲜明的医改新路。显示出官方对其探索实践的肯定。也有的地方是对服务方而非患者提出了强制性要求。比如吉林省通过行政规定要求某些病必须留在基层医院看，对不合理转出的患者，由转出单位承担其报销费用。

还有的地方是通过引导，比如上海“1+1+1”医疗机构组合的政策，希望利用经济杠杆，增加患者对基层医院的信任度。

焦雅辉认为，在分级诊疗工作中，有三点需要把握好。

首先是要解决患者的信任问题。如何实现基层首诊是分级诊疗推进过程中要解决的第一个难题。事实上，老百姓对基层医疗机构缺乏信任是秃子头上的虱子——明摆着。2014年，中国青年报社会调查中心通过民意中国网和手机腾讯网联合发起的一项超过万人的调查（13288人参与）显示，平时看病，61.2%的受访者会选择去二级或大医院看病，只有27.6%的受访者选择去社区、乡镇等基层医院（一级）看病。 调查中， 68.3%的受访者表示不信任身边社区医院的水平。

焦雅辉说，解决信任问题，各地都有探索。主要以加强全科医生培养、对口支援、设立独立检测中心、远程医疗等方式解决，但她也承认，这是一个非常漫长的过程。

其次是基层要“接得住”。这一方面涉及到基层医疗机构的能力问题，更取决于基层医疗机构积极性。基层医院往往“路远、钱少、活多”，在职称晋升方面也和大医院医生不在一个竞技层面上。焦雅辉认为，提高节基层医疗机构人员的积极性需要绩效工资和支付方式等改革。中国社会科学院经济研究所研究员、公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，需要避免一刀切的行政指令下，脱离实际的公卫任务花费大量财政投入，耗费了社区医卫人员大量精力，却很大程度上流于形式，陷入“财政真掏钱、社区假干活”的局面。

第三要解决的关键问题是大医院要“舍得放”。“大医院人满为患，但是它们是痛并快乐着。”焦雅辉调侃道。大医院院长见面后会比较业务量和收入多少，因为这和高层的的政策引导有关系的。现在的财政补偿更多还是按照门诊量、住院量这些业务量来补偿，支付方式是单一的总额预算，没有多种的支付方式，这样的情况下，三级医院收的危重病人越多它赔的也越多，导致大医院也倾向收一些简单病种的病人。从这个意义上说，现行政策对大医院下放病人是“负向引导”的多，“正向激励”的少。中国社会科学院经济研究所研究员、公共政策研究中心主任朱恒鹏表述地更为极端：“目前三甲医院已经养成挟患者以令医保和政府的局面。”

焦雅辉说，分级诊疗虽然是个热词，但并能说是个非常复杂的问题。对于问题、问题成因、要采取的措施都是非常明确的。难点是让各个部门联动起来，让政策能落地。解决执行层面“最后一公里”的问题，这在财政和医保政策的配套上尤其突出。