【电子病历问题】

2009年，美国奥巴马政府颁发经济刺激计划，其中计划采用电子病历(ElectronicHealth Records EHR)技术，以期在未来十年中削减医疗保健成本，提高医疗服务质量。随着电子病历的广泛使用，在临床文件中也越来越多使用了复制与粘贴功能（copy-and-paste function CPF)。在住院病历记录中医务人员使用CPF的情况在医学文献中多次报道。当复制信息在同一病历内或移动粘贴到多个病历时，具有促进沟通、提高效率的作用，更重要的是可以节省时间，有机会与病人更多地相处。但在有这些好处的同时，也面临着医疗记录的真实性的潜在风险。这些潜在风险包括：

1. 复制和粘贴不准确或过时的信息；

2. EHR里的冗余信息，使得很难识别当前信息；

3. 无法识别文档的作者或意图；

4. 无法识别文档的首次创建时间；

5. 传播虚假信息；

6. 内容不一致的病程记录；

7. 不必要的冗长的病程记录。

随着EHR逐渐成为医务人员之间沟通的主要工具，病人的EHR记录及其真实性显得尤为重要，已取代语言沟通的各个方面，包括协助医疗决策、临床随访、护理措施的改变以及用药医嘱和药物剂量。美国医院评审联合委员会警讯事件数据库已经收到关于记录文件错误及临床记录数据真实性问题的上报，警讯事件报道的几件导致病人伤害，CPF为其特定的原因。由于面临准确识别和跟踪信息的挑战，目前还很难确定CPF所致的病人伤害频率如何，但随着EHR使用的持续增加，因为CPF导致的病人伤害事件也会不断增加。危害的例子包括过时的体重信息用于化疗药物剂量的计算，冗长的病程记录阻止及时和高效的沟通。

【安全行动建议】

所有使用EHR的机构应该意识到CPF的风险，并与他们的医务人员一起，确保CPF工具不会导致病人的伤害和意想不到的后果。为了防止复制粘贴错误出现在EHR记录里，有许多卫生保健机构采取了行动，其中也包括美国卫生信息管理协会（American Health Information Management Association）的建议：

1）制定正确使用CPF的程序和制度，确保符合政府法规和行业标准。

2）强调CPF使用应在该机构的信息管理流程中使用。

3）对所有使用EHR系统的用户提供正确使用CPF的全面培训和教育。

4）监督关于使用CPF的制度和程序是否被遵循，并加强该制度的执行力度，根据需要制定正确的措施。

此外，联合委员会也提出以下建议，进一步支持在EHR中安全使用CPF：

1）与医务人员、医学会以及组织中的其他成员合作，仔细平衡CPF的好处和潜在的风险，并开展与CPF有关的培训和教育。

2）有一个对临床记录准确性进行监督的方法，这个方法包括反馈机制，当医务人员的文档不准确或过于冗长时得到提醒。

3）用特殊触发机制和措施来保证临床记录准确性，强调持续职业绩效评估。

4）持续综合评价CPF所致的潜在误用或错误的案例，进行强有力的质量检查，以期提高病人的安全性。

【参考文献】

1. O’Donnell HC, et al: “Physicians’ Attitudes TowardsCopy and Pasting in Electronic Note Writing,” Journal of General InternalMedicine. 24(2008):63-68

2. Kuhn T, et al: “Clinical Documentation in the 21st Century: Executive Summary of a PolicyPosition Paper From the American College of Physicians.” Annuals of InternalMedicine, 17 February 2015, Vol 162, No. 4

3. Bowman S: “Impact of Electronic Health RecordSystems on Information Integrity: Quality and Safety Implications.” Perspectivesin Health Information Management. Fall 2013:1-19

4. American Health Information Management Association:“Appropriate Use of the Copy and Paste Functionality in Electronic HealthRecords.” AHIMA Position Statement ( February 10, 2015)

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