随着卫计委的政策发布，分级诊疗成为2015年市场关注的重点。但是，由于用户就医习惯和大医院自身的优势地位，分级诊疗的推动相当困难。在这种情况下，各地在这一问题上进行的模式探索就显得引人注目。近日，镇江推出的紧密型医联体受到了市场的关注。与医保相结合的紧密型医联体能否成为推动分级诊疗在中国的发展，真正让基层医疗成为医疗的守门人？

所谓紧密型医联体是指，各地级市以一家三甲医院为首，向下整合专科医院和社区医院，通过政府出资，集团管理的办法，组建真正的医疗集团。通过紧密型医联体，集团的管理层对各个医院的医保指标进行严格控制，社区医院不再是大医院获取用户的通道，而是真正担任守门人的角色，担任基础诊疗和诊后康复的角色。不过这种模式的推出方也指出，这一模式需要分级保险的配合，按照患者缴纳的保险费用的高低来决定其到什么层级看病，缴纳保险多的应该得到更好的服务。

从简单概述中看出，紧密型医联体的核心其实是打造医院集团并通过医保来实现导流。与松散型的医联体相比，紧密型医联体对分级诊疗的推动要有力的多，集团化可以有效的配置资源，通过优化内部管理降低各个医院的成本，并提高对病人的服务能力。大医院不再所有的都包揽，而可以将很多小病患者和康复患者下沉到社区和专科医院。病人也不必一定要去大医院，在小医院一样可以看好医生，医疗质量可以保证。医生也不必一定要在大医院，可以去基层轮岗，不用担心自己去了小医院就再也回不来了。

如果医保部门能够引入商保，将商保作为医保的有效补充，让一部分愿意多付出保险费用的病人能得到更好的服务，这将更好的指引用户有序就医。

从表面上看，紧密型医联体确实能解决不少问题，能部分推动分级诊疗的实施。但是，紧密型医联体仍有三个较大的挑战，如果解决不好，收效甚微。

首先，紧密型医联体的模式管理挑战巨大。几家完全不同的医院被强力捏合在一起，无论是内部规则还是企业文化都有着巨大的差异，需要首先制定好一套统一的标准和流程。否则各个医院自行其是，无论是诊疗还是服务，都无法给用户一致的感觉。如果不对整个集团内部建立统一的标准并进行大规模的轮训，集团的医疗服务不可能做好，用户最终依旧会选择虽然服务不好，但值得信任的大医院，强制分级将无效。

其次，紧密型医疗需要解决人才难题。中国的全科医生长期匮乏，即使让一些优秀的专科医生去基层轮岗，他们也只能解决一部分问题，无法真正的让社区医院成为守门人。而全科医生的培养又非一朝一夕所能完成，人才并不是靠合并就能解决。因此，在中短期内，如何制定良好的标准并逐步的培训出合格的全科医生是最为迫切的。不过，即使在合格的全科医生上岗后，一些专科的医生依旧需要提供全科医生的服务，以此来提高用户的满意度。

最后，医保如要引入商保，需考虑政策的公平性。公立医院本身首先要满足公益的需求，这点与私立医院不同。因此，紧密型的医联体如何平衡少部分人和大众的需求就很重要。目前的特需可以是一个思路，但特需长期受诟病，不如引入外部的资源来满足不同层级的需要。这可以是在医院集团内成立独立的机构或者直接与外部的优质医疗机构合作。

总体而言，紧密型的医联体只是走出第一步，这种模式还很难说甚有成效。分级诊疗的核心还是在保障公益性的供应的同时，引入市场化的竞争体系来重构当前的医疗服务市场。