现如今一些互联网医疗工具，为方便医患沟通，促进患者参与（patients engagement）提供了更高效的途径，一些创新方向正在更多关注于进一步提高患者参与度上。

本文就是由Ben Rosner、Kyle Homstead与Jordan Shlain发表在The Health Care Blog上的一篇关于按参与付费的文章。在国内因为没有这个政策背景的推动，大家的意识不多。但先进的模式应该会向这个符合节约成本、提高疗效的诉求方向进行。

电视机有一千个频道可看，你却连一个都没打开。“患者参与”就类似这样，虽已日益成为一个流行词汇，然而却极少地被应用到临床操作中。从某种程度上来说，这是由于缺乏融合导致。直到最近，“患者参与”被定义了三个必不可少的条件：1.给“患者参与”一个实用性定义能够让我们更直观的理解它，就像我们理解一个标志一样简单直观；2.要把两个最重要的当事人——患者和医生连接起来，并通过临床诊断是有效和有意义的；3.必要的激励措施，帮助医生促进患者的积极参与。下面我们将讨论下这三个元素，并讲两个目前正在打破这些壁垒的实验研究。

图一

图二

“患者参与”这个词条在Google搜索和灰色文献（图一）及综述文献（图二）中的使用量近几年逐年飙升。但是其中有一个最大的问题就是，虽然市场上已经有许多概念性定义提出，但真正的能帮助我们把想法变成行动的实用性定义几乎没有。就像没有一种共同的货币来交易一样，它是什么，我们要做什么来推动它，完全受限于我们搜索到的词条的定义。正如Stan Berkow在2014年3月份的《赫芬顿邮报》博客中说道，“虽然每个人都听说过患者参与，但没人真正知道它是什么或者说怎么来衡量它。”就像我们追着我们的尾巴跑，却不知道怎么到达，或者我们是否已经到达。

我们为什么需要一个实用性定义呢？越来越多的证据表明，患者参与进自己的医疗治疗里能获得更好的疗效并能降低医疗成本。但是如果我们要推动参与的发展，我们必须衡量它。Hibbard等人做了一个不错的尝试，运用“病人激活发展模型”(Patient-Activation Model，PAM)将患者从一个研究指标里带动到实际临床应用中。一个激活了的患者意思是他/她拥有了知识、技能和信心能扮演好管理自己健康的角色。PAM的测评分数可以预测行为，一旦行为改变。就需要持久的行动。参与其实就是一种患者怎么选择以及如何继续的动态测量。它不是某个时间点的测量或结果；相反，患者参与应该被视作患者和医疗交易各方的一个重要标志。就像一个正常的持续的血压测量带来一个有益的健康效果一样，参与也正如此。

为什么要为患者参与付费给医生？按参与付费的概念并不新鲜，大量研究都在探索向参与健康行为的成员提供一定的资金奖励。不幸的是，这些研究结果喜忧参半，目前尚不清楚长期的行为改变是否能改变一切。这是为什么呢？答案是简单的。就举例来说，如果我们被要求加入一个没有一个值得信任的人的组织，你会持续参加吗？参与不仅仅是用于促进行政纲领的实施，也不仅仅是让患者登陆某个网站。它是通过一个有经验的值得信任的人，比如医生，围绕健康有关的问题获取答案。证实这一概念的是国家医疗改革主导的一项关于患者参与的研究，研究阐明，“很重要的一点就是人们得信任他们的医生，但如果患者不熟悉的话，这个工作也就不能外展。”原因之一就是这已经委托给组织和活动方了，而不是医生本人，医生既没有受保护的时间，也没有一种有效的工具持续的主动接触患者。

按参与付费（P4E）是一种新的付费模式，它将医生支付与患者参与结合起来，根植于叙事医学的原则和以护理为中心的关系维护，按参与付费巩固了一个强烈的医患关系，也促进了患者数据的生成，作为一种经济催化剂推动了新的、纵向的医学实践。P4E模式在患者参与下按医生提供的时间、精力、照顾程度等直接补偿给医生，里面包括了在传统就医之外的主动沟通、院后监控、分析和干预。

在这个模型中，补偿采取的形式为依据活动持续时常的恢复期来分期付款，或者是慢性疾病管理的话需要多次支付。在这两种情况下，强调的是维持一个巩固医患关系的重要性，而不是一个遥遥无期的指标。P4E模型描绘了患者参与在医患间的关键性作用，鼓励病房外的沟通和拓展合作，以及长期的日常关注。

主动沟通的影响

像Laura Landro在《华尔街日报》中描述的那样，医患间的交流被视为一种“软”科学（“soft” science），但越来越多的理解为实质上是一种医疗的失败和成本的上升。医患交流中存在的问题更多的是由于玩忽职守的现象导致的。德克萨斯州立大学和加州大学的研究显示有障碍的医患交流比愉快交流的风险高出19%。以患者参与为核心的交流在以治疗为中心的框架里处于核心地位，“医患关系的高质量对卫生保健和更广泛的医疗保健系统来说极为重要。”

按参与付费旨在直接支付医生对于医患关系维护的补偿，特别是在传统临床参与以外的活动。

患者参与和医生参与

虽然重点一直放在患者参与上，但医生参与也不容忽视。在美国医疗保健系统的前线，医生首当其冲监管着医疗问题、医疗技术和付费改革。作为医疗体系的代表，医生常常成为沮丧和愤怒的目标，这对医生创造了一种微妙的气氛，严重影响了医生治疗质量、工作效率等。

在这种具有挑战性的背景下，我们如何激励医生向越来越多的患者采取额外措施？随着安全电子信息的出现和扩散，医生在没有额外补偿的情况下越来越多地负责管理大量的电子信息。在一项研究中，超过75%的医生说，缺乏补偿是参与患者安全信息的一道障碍，2003年美国医师学会的一条政策文件显示，“美国精神病学者学会分析并建议为确保公平应将医生补偿呈现在网上，”敦促医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)将电子保健以邮件或咨询的方式发送给医生。前CMS管理员Donald Berwick指出，“医生和患者之间的交流可以更容易和多通道交流，使访问以更多方式得到帮助，而不仅仅使用最好的那一个。”渐渐地，CMS增加了计费代码让远程医疗付费变得可能，但仍有很长的路要走。Crotty等人在他们最近的卫生事务文章中表示，“安全信息的使用变得越来越普遍,补偿医生的机制和统计电子信息的工作量将变得更重要。”Crotty进一步表明，大多数纳税人继续使用按次付费（fee‐for‐service）的方式不包括通过邮件联系患者的时间，他们悲观预测这在可预见的未来是不可能改变的。按参与付费，面临着巨大的挑战。

通过将焦点放在有资金奖励上的一个重要的活动，并集合医生、患者、支付方。按参与付费需要积极主动，而按次付费是看疗效。P4E从根本上也不同于绩效工资，其他的医生补偿模式都是将治疗措施、效率标准和质量指标导向下游过程。虽然P4E背离传统的补偿模式,但它并不是互相排斥的，它可以结合几乎任何框架。因此，P4E能补充流行的激励措施，例如以病人为中心的医学家（Patient Centered Medical Home）和可信赖医疗组织(accountable care

organizations,ACOs)，它们都强调协调和共享同一病例的患者为中心的理念。

我们时代的健康数据

如果我们期望医生对参与付费做出积极回应，我们应该同样希望参与的形式既对患者有益，又对医生有效。生物医学传感器、移动健康应用和蓝牙设备相互之间迅速融合，并和临床系统形成互动操作框架。苹果的HealthKit就是这个领域最新的进入者。那有许多医生潜在关注的患者的相关数据流，但医生不能把它们据为己有。因此，医生通常需要得到患者的授权。参与的呼声无处不在，但是在诊所，有时候并没有这种授权。

在这个患者健康数据生成的时代，接触和交流的机会也带来了丝丝风险，在大量的数据下隐藏着的有效数据犹如大海捞针。最终，如果我们要使用技术、短信、安全信息和传感器设备让病人跟踪和分享自己的健康数据，我们就必须向治疗团队提供过滤的、有意义的、可执行的数据。使用患者检测报告，例如那些正在被系统开发的主观指标，和使用智能算法来解释的客观数据,我们可以减少医生的工作时间，让数据有效可行，从而促进医生参与。

把它结合在一起

回到我们开始的部分，实现参与大约需要：能够落实一个参与的实用性定义，给合适的人(医生和病人)正确的工具(方便、有效、可操作的)，使他们坚持进行相关护理计划、保健计划以及提供参与维护工作的激励措施。

我们可以举例说明按参与付费的模式是否在起作用，在加州有两个正在进行的大型国家付款的实验研究，一个医疗事故责任方正在支付那些成功维护了患者手术护理的整形外科医生，虽然这些实验的结果得1-2年后才能够知道，但更好的治疗效果和更低的成本才是最值得期待的。当然，这些研究的发现可能会对其他医学专业产生重大的横向影响。

在这些实验研究中，患者参加由自动电子安排的特定的电子治疗计划。这些自动检查的请求，直接来自患者的医生，信任关系和包含双方同意的提醒、指导、保健介绍。这些任务可能包括医疗间隙、药物治疗调整的指导、辅助手术后的恢复、术后回家安排的提醒。所有这些活动关注的焦点是最好的术后效果应获得最好的术前准备，而不仅仅是教育患者注意什么，但通过提供及时的临床行为提醒就可以采取行动。随着手术出院后，自动持续的电子支票计划可以包括鼓励信息、指导和通过验证监测临床症状的评估。

（1）参与实施：参与一个双方都同意的有意义的活动安排，但参与是限于那些活动前置预定。在这些实验研究中，一个患者，主动开展除了那些预定的项目，将提高他或她的参与度。就能实现高程度的接触，特别是那些在65-75岁阶段的人。

（2）让参与变得临床兼容和有意义：医生通过自动化能够异步同时管理更多患者，通过分析算法，患者担忧的“海底捞针”将转向保健人员/或医生，和大多数其他病人同样得到保证。

（3）创造激励：实际报销将根据医生与患者接洽实际参与的指标，特别是对于那些发展的临床担忧需要注意。把不积极的参与作为一个重要的标志，主动接触他们。并通过访问时仔细询问，这样可以比以前更早点消除他们的担忧。

许多公司，包括HealthLoop、Wellbe、Ginger.IO、Conversa和RoundingWell(这里只列出了其中的一些)，都在进入数字领域、异步访问、用越来越有意义的方式连接患者和医生。P4E，由HealthLoop的创始人Jordan Shlain博士联合开发，是一种新的和强大的方法使患者参与到临床治疗中。随着参与的有意义的数字指标出现，和认识到越来越多的风险，参与的患者将获得更好的结果和更低的成本。患者、医生、支付方可能越来越一致。当这种情况发生时，我们可能终于转危为安一鸣惊人。