经过近年来的探索，国家终于下决心和勇气放开药价，并已成定局。但药价放开仅仅是第一步，更深层次的是药价市场化的探索，政府角色的转变。在具体的推进过程中，2015年医保支付指导价将成为核心和难点，值得期待。

放开药价正当时

由于药品是特殊商品，关乎民众的医疗保障及生命安全，国家往往都会对其进行管控，药价管控就是其中之一。而事实上，无论是在医改前，还是医改后，在我国药价始终是一个备受关注及争议的话题。

从现行的药价管制模式来看，由政府制定药品的最高零售价格也就是“药价天花板”是主要管控手段，包括医保药物、基本药物以及一些特殊用药等，都属于政府定价范围。与此同时，在最高零售价的基础上，我国还推行了药品招标，要求中标价不高于最高零售价，并通过招标限价对药价进行管制。另外，国家还多次出台了“降价令”，不同时期对不同的药品进行价格动态调整。过去特别是近几年，国家对于药价管制进行了多次新的尝试，也采取了诸多的措施，但客观地来看，都没有取得明显的效果。

在河北华氏达医药有限公司总经理王高俊看来，之所以没取得成效，根源在于管理体制上。一是国家没有将药价改革并入医疗体系改革的系统之中，要把医改和药改统一起来；二是药价的制定没有市场化，政府的手总是到处乱摸，药价的管理和改革总是脱离市场实际需求；三是主管部门把药价的改革方向弄错了，药价改革的目的不是降价，而是把药品价格恢复到合理水平，建立良好的药品价格发现机制。

有观点认为，目前我国医药生产、流通环境竞争充分药品品种多，质量和成本差异大，在“以药养医”的体制没有根本改变的情况下，现行制定最高零售价的办法既不科学合理，也不可能消除“药价虚高”问题。而同样，药品招标在具体的实施过程中，也没能够取得很好的药价管控成绩，反而出现了种种乱象。

这些已经日益显现的问题，决定了国家必须重新审视现行的药价管制思路，加快药价改革步伐。那么，药价改革到底该如何改？

“放开药价”成为第一选择。而事实上，在医改进入深水区和攻坚期的当下，早在前几年就有行业专家提出，国家应该放开药价管制，由市场机制发挥主导作用。但虽然时有消息流传出来，却始终是“雷声大、雨点小”，一直到2014年，药价放开的信号逐渐明朗和清晰。

在2014年2月份，发改委就向各省发文征求放开“医保目录外的物质专利药品、医保目录中的低价药品、目录通用名下不予以报销的药品剂型、目录中OTC药品以及非公立医院的医疗服务价格”；4月份和5月份发改委发文放开低价药品和非公立医院的医疗服务价格，同时江西4月份施行OTC药品价格放开；7月，发改委再次发文征求意见，此次范围在2月份基础上，增加“医保目录外的血液制品、国家统一收购的计生药具和国家免疫规划疫苗”。

一直到2014年11月份，发改委再次征求意见，拟取消药品政府定价，通过医保控费和招标采购，药品实际交易价格由市场竞争形成，从2015年1月1日起，取消原政府制定的最高零售限价或出厂价格。消息一传出，就引起了广泛关注和议论。

而此时放开药价，有其历史的必然。一方面，是在新一届政府领导班子上台后，有关部门开展了多项职能转变的改革，十八届三中全会更是提出了“要紧紧围绕使市场在资源配置中起决定性作用深化经济体制改革”的指导意见；另一方面，由于药价问题历经数次改革未见效果，再加上前期探索后的总结和梳理思路，发改委找到了一条“市场化”道路，也就是放开药价。

市场化探索前路

放开药价管制，听上去很美。但结合当前环境来看，政府还权于市场，实现药价市场化就能够解决根源问题吗？

对此，王高俊表示，药价改革遵循市场化规律，是一种历史的进步，市场化就是要求政府的手不要乱摸了，这对促进药品市场公平竞争、合理发展有很大的积极意义。从以往的市场竞争表现来看，主管部门因为分不清自己的角色，不能分清到底谁是买方、谁是卖方，行业内各方意见不一，就是因为政府部门对于买卖规则的强行干预。比如“二次议价”，至今没有主管部门的准确意见，到底是对还是错，行业无标准可参考,而这个标准恰恰需要政府主管部门定调子。

同时，药价市场化有利于促进公平交易环境，有利于药企明确工作重点，有利于药品价格管理的合理性，但如果仅仅依靠药品价格的改革，就能解决目前医疗市场乱象，还是不可能的。药品价格的改革只是医改的其中之一，医改的方向不能仅仅是药改，还要改体制、改医疗机构，制定相关单元的标准。药价改革是改变以往且有利于未来的措施，必定会引起很多方面的联动，如医保、招投标、药企经营实力和生产能力等。

而在广东省卫计委巡视员廖新波眼中，药价放开是符合市场规律，是落实“政府引导、市场驱动，通过市场来决定资源的配置”的一个具体的表现。他指出，价格规律也是市场规律。尽管市场是趋利的，但无需避讳，只要政府与市场各司其职便可。药品价格放开促使一些低价药回归市场的同时，一些高价药的价格同样受到波动。可是，这种波动不是政府的干预，而是根据需求曲线而动，或许是恶性竞争，或许是良性循环，都罢，只要政府设定的是公平的竞争环境，竞争就是有序的。

但也有不少观点认为，药价放开虽然是还权给了市场，但由此也可能带来乱象，如药价上涨。那么，放开会“一放就乱”，引发药价上涨等问题吗？对此，医药手机报官方微博进行了一次投票，其结果显示，48%的人认为药价不会上涨，原因是药企通知竞争激烈难提价和药品招标的主旋律仍然是降价；33%的人认为药价会上涨，因为市场化存在盲目性与逐利性以及解除限价后或多或少会张价；另外20%的人认为目前很难说，政策细节尚未明确。

一位网友举例进行了说明：针对前列腺治疗，就有来自不同厂家的产品，同样的疗效，医药代表除了维护好医生以外，还需要面临大量的同行的竞争，也就意味着同一水平下的药企的竞争，有竞争就会有压力，不是垄断，市场会进行调节，因为对于医院来说有选择性，不是供方说了算的，只要不是单方面的起作用，就会存在相互约制的因素，所以说应该不会涨价。

事实上，在解除了最高零售价这一束缚下，招标的限价作用不容忽视。目前的药品招标，已经将多数药品的价格管制住了，特别是一些竞争激烈的药品，价格往往是决定性因素。但对于新药以及进口药来说，没有了最高限价的约束，未来可能难以控制。不过，市场化本身就是优胜劣汰的过程，真正科技含量高的新药自然能够通过市场法则实现价值提升，这也正是药价放开的本意之一。

而在此前，国家发改委价格监督司原司长李镭就曾表示，首先是大多数药品的市场竞争比较充分；其次是药品招标采购的限价作用越来越强；最后是医保控费越来越紧，定出医保支付基准价后，医疗机构会自觉压低药品采购价格。

廖新波则认为最大的影响莫过于解决了过去廉价药没人生产、病人买不到药的问题，特别是那些廉价的救命药。比如，精神药和麻醉药定价已经很便宜，但是按照现行的药品招标方案，招标采购是不能超过这个价格的，那么厂家怎么会愿意生产呢？厂家又不是慈善家，赔本的生意是不会做的！但是如果价格放开了，厂家根据产品的原材料成本、人工成本、流动成本等等计算，定出市场价格，那么这个价格就能保证原先那些廉价药品的生产与流通，从而送达到医院，最后送至病人手中。

可以看到，对于药价改革的市场化道路，业界普遍都“拍手称快”，但也有着一些担忧，认为药品价格改革应该和招标制度、医保支付价格方案一起配套进行的，还要有公立医院改革来配合。但目前的方案看到了发改委的放权，对其他部门仅提出了方向，还缺少呼应。而在药价放开基本已成定局的当下，或许真正值得担忧的是政府，特别是政府的职责、定位以及角色的转变。

政府转身监管者

在放开药价后，政府要做什么？廖新波认为，政府要做的是保证公平和保证有药用。尽管药品的生产和流通是市场行为，但如果要使它具有公益性，政府有两条路可走：一是计划生产与供应；二是政府从市场采购，再提供给民众。医院本身的运作是循市场规律的，政府要保持公立医院的公益性，就必须把医护人员养起来(当然这不是唯一的路径)，并且根据自己的财力把医院建设好，保证基本医疗的提供。

显然，政府不能放任不管。如果按照新的药价改革思路，在药价放开之下，政府重点加强监管，包括四个方面：一是完善药品采购机制；二是强化医保控费作用，医保部门要会同有关部门，做好医保、招标政策衔接配合，同步推进医保支付价格改革，实行总额控制基础上的按病种、按人头付费的复合型付费方式；三是强化医疗行为监管；四是强化价格行为监管。

按照业界对于发改委放开药价管制的举措，被视为“发改委自己革自己的命”，但从这四项监管措施中来看，属于发改委职能的只有一项。药价改革是一个系统工程，必须有各部门的协调，就监管层面而言，同样也涉及到多个部门的合力问题。在发改委征求意见后，目前社保部未明确接手医保支付价的制定职能，其他部门也未见明确表态及回应。

好在，一些工作已经在稳步推动，如完善药品采购机制，在经历了前期的探索后，已经开始调整和变革，2014年更是释放出了新的信号。因此，对于2015年药价放开后的监管，虽然会因为涉及到多个部门无法快速的推进，但整体上来说已经打好基础。

更值得一提的是，强化监管，意味着政府的职责，需要进行重新定位，并发生角色变化。其实，多年来的经验和教训已经证实，过多的行政干预不仅未能使得药价合理，反而引发了药价虚高、腐败等乱象。

政府只做应该做、也能做好的事，其他交由市场去处理。中国医药企业管理协会会长于明德表示，政府只是游戏规则的制定者，起到监督的作用，而不能是游戏参与者。下一步应该以医疗机构作为招标采购主体，政府相关部门重点监管，减少对经济行为的干预，形成合理药价需多方同步改革。

在药价放开之下，政府需要从以前的药价“垄断者”变成药价“监管者”和市场竞争要素的“引导者”。王高俊指出，政府需要进一步完善和加强一些政府要素，不能只是监管，还要积极引导，引导企业参与正常的市场竞争，尽量从上层建筑来规划，而不要各省份各自为政，比如招投标制度，目前各省份的招投标政策不一，基调不一致，导致药企很难在制定药品价格策略上的全局观念；如部分企业还在进行医院托管，变相的垄断资源，但如果不进行医院托管，现有的价格空间又不能让企业正常生存。

“医改的宗旨和药改的宗旨一样，都是要解决老百姓看病难和看病贵的问题，离开这个宗旨，任何改革都是无意义的。”王高俊呼吁，政府监管的内容最少要增加两项，即“药价形成后的市场竞争情况”以及“老百姓的总体医疗费用水平”。

政府的身份转换，不仅建立在对医药行业和国民健康事业状况的准确把握基础上，也考验着政府参与市场经济的思维观念转型。在市场化的价格竞争中，政府所要承担的责任并不会减少，要让社会对改革的前景有信心。同时，相关部门的表现必须更加专业，在医疗服务中的具体发挥，将不再是依照传统行政管理的模式，而将遵从专业主义精神，一些分工协作将更加细化，政府置身现代公共服务中的能力、水平要有更高的要求。

总体来说，在药价市场化的背景下，2015年药价改革是否能够很好地落地，政府仍然起到一个至关重要的作用，但并非是以前的“一手抓”，核心应该是引导和监管，打造出一个公平、效率的市场环境。

思辨支付指导价

在新的药价改革思路中，未来药品的形成机制基本如下：医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门制定医保支付标准，引导市场价格合理形成；专利药和中成药独家品种等竞争不充分的药品，建立多方参与的谈判机制；目录外的血液制品、全国统一采购的免疫药品和避孕药具，通过招标采购或谈判形成市场交易价；一类精神、麻醉药品，仍暂时执行最高出厂价和最高零售价管理；低价药按现行政策规定执行，仍继续实行日均使用费用上限标准控制。

“这是一个相对合理的路径，但核心是解决药品集中采购中的难题,要解决这个难题需要一个系统的工程,需要医保、医疗和医药三方联动，要调动医院参与集中采购，落实医院补偿机制，改革医保支付机制，制定基本标准，完善医务人员分配激励机制，让药企能够有积极性参与此项改革，只要这三个要素能够高度统一，改革的成功就有希望。”王高俊认为。

从目前的业界反响来看，国家分别对五类药物的价格采取了不同的改革办法，而其中最引人关注的无疑是对医保药品制定支付标准。这也是被业界普遍认为核心和难点所在。行业专家认为，放开药价管制没有问题，但不可能药企想卖多少，医保就给报销多少，国家财政承担不了，这才是难点。而且，由于医保的总量是确定的，其给出的支付价格不会很高。

也正因为是难点，在发改委将球踢向人社部后，目前人社部还未表态接手。其实，对于支付指导价，国家早在2013年就已经提出，但进展比较缓慢。2014年，在国家医改办和卫计委的鼓励及支持下，制定医保支付标准，引导市场价格合理形成的改革已经在重庆和福建三明悄然展开，且都已实行了一段时期。

其中，三明模式以招标最低价确定医保支付价，超出部分由患者承担；而重庆模式则建立高、中、低三种支付价，但超出部分由医院承担。在医保支付价的确定方面，三明模式相对激进，重庆模式则相对温和。重庆模式的超额部分由医院承担可能会从更大程度上遏制开高价药的情况。

不过，对于三明模式，业界也并非全部认同，甚至有所担忧，其核心一点就是三明模式“以国产仿制药最低价为标准”，过度追求低价。中国医药企业管理协会曾建议，应以近5年以来全国31个省、区、市的药品招标价格的中位价作为医保支付标准，且医保支付标准应每2年调整一次。

除重庆和三明外，目前国内还没有其他城市进行试点，曾经也有消息传出广州等地也将推行支付指导价，但始终未见下文。这也意味着，未来的医保支付指导价，极有可能就是这两种模式之一或者出现一个国家层面的综合模式。但无论是哪种模式，2015年的药价改革都将是支付指导价挑起大梁。

另外，还有行业专家认为，放开药品价格管制下配套实施医保支付指导价，所能实现的药品价格控制作用仍十分有限，并不能在全部药品范围内解决药品价格虚高、药品价格治理失灵的问题，实施药品分类分级价格管制才是唯一现实的政策选择。

在王高俊看来，这个观点有一定道理，因为目前如果把药价彻底放开还不一定能起到效果，药价的改革牵一发而动全身，比如招投标政策，其核心就是价格的竞争，而目前的招投标政策还没有形成统一的市场竞争标准，各省份政令不统一、执行标准不统一，导致企业在报价的时候也是各有不同。换句话说，当市场竞争要素不充分的时候，单一的价格改革很难顺利实现。

至于如何分类管理，王高俊给出的建议是，集中在药品集中采购方面，要对药品的采购实行分类管理，对于医院用量大，市场竞争比较充分的产品还是要严格执行药品集中采购的办法；对于低价药、廉价药、急救药等药品，国家要给予政策扶持，否则这些药品将会消失；对于新特药、创新药要建立相关激励机制；对于用量小但临床必需的品种，还是要定点管理。但不管如何分类，药品的质量监管还是由政府负责，严格管理。只要做到了这几个分类，药品的价格管理算是到位了。

2015风向标

此次药价改革，肯定会有很大的困难，但是给了市场一个积极的信号，在某种程度上，会促进药品公平竞争环境趋向合理。2015年的药价改革依然任重而道远，因为这只是医改的一个方面，受其他连带因素影响，比如医保支付改革等，必须要紧密联系，协调推进。未来的药价改革一定是分步实施且不是孤立的改革，必要的时候还要分类进行，能改的先改，困难大的交给时间去处理，特别是对一些价格垄断能力较强的产品或者企业，要进行分类处理，分步推进。总体上，2015年的药价改革还是值得关注的，期待着药品价格改革的顺利推进能够促进医药市场环境的公平合理。

——河北华氏达医药有限公司总经理 王高俊

药价放开对于有些药企来说，并非好事，特别是竞争类充分的企业。同时，政策上的不明朗也给企业带来很多隐忧：首先医保支付价格标准的不明朗，给企业发展带来了很多不确定性；其次招标政策从原来的按一品双规或者按质量分层改为按化学通用名招标，这会带来很多变数。目前各省市招标中存在二次议价现象。如果实行医保支付价格以后，会不会出现大量的二次议价、三次议价，这些变化也不好说。企业只能趋利避害做好创新，通过差异化竞争，提高药品质量和疗效，这才是应对的最佳之路。

——石药集团有限责任公司董事会秘书 张赫明