用药与大医院对接不上

有些药虽然在社区用药目录上，但是厂家已经停止生产。有些药即使很便宜，受医保分级报销办法限制，社区也买不到。

“大医院诊断，家门口康复”的分级诊疗图景在北京市正在逐步实现，受到老百姓欢迎。社区医疗机构在医联体诊疗能力得到提升，回流的患者越来越多。但在社区对接大医院的过程中，仍有一些操作上的问题。

在北京市朝阳区青年路居住的李阿姨患有高血压，常年需要服用3种药物，有两种在社区卫生服务机构能买到，有一种药叫富马酸比索洛尔片，只能去二级及以上医院买。

社区药不全，急坏患者，也难为了下到社区的专家。“一些便宜好用的普药，在社区买不到，这真是巧妇难为无米之炊，我这个专家也难办。”中日友好医院神经内科副主任医师金淼，自从去年3月被派驻安贞社区卫生服务中心出诊后，经常遇到没药的问题。他举例说，维生素B1、眩晕停等，都是常见病用药，但是买不到。原来，有些药虽然在社区用药目录上，但是厂家已经停止生产。有些药即使很便宜，受医保分级报销办法限制，社区也买不到。

有一名中西医结合肿瘤内科专家下到社区后，发现社区几乎没有肿瘤科的药物，于是改开汤药，但是汤药的品种也不全。安贞社区卫生服务中心主任张楠说，社区用药与大医院对接不上，很多专科用药社区没有，一些百姓惯常使用的药物没有列入医保，无法报销。

按照国家政策规定，医院医保用药目录与社区不一样，社区用药较少，比医院少了约一半，而且很多药即使品名一样，但生产渠道不一样，患者并不认可，觉得药效不一样。不少下社区的专家表示，只能开单子让患者去大医院拿药，一些住院的患者需要自费到外面购药。“医联体让专家下社区，就是要引导患者回社区看病，如果社区没有药，患者还得去大医院买药，医联体的政策红利就打了折扣，制约了医联体的发展。”金淼说。

接收分流患者力不从心

医保对社区实行总额控制，诊疗能力不足，业务量加大，都是社区在医联体中的“成长烦恼”

社区卫生服务机构能力在逐步提高，尝试着接纳更多的患者，比如很多专科医生下社区后，社区医生也学会诊断该类患者了。但是，社区也陷入“成长的烦恼”。

——医保对社区实行总额控制。一些专家反映，社区患者平均每天的医保额度少，医生开药很容易超过额度。患者分流到社区，势必对控费指标造成压力。中日友好医院中西医结合肿瘤内科主任医师万冬桂说，医保额度是目前制约医联体发展的一大问题。社区医院医保额度太少，每年700多万元，平均到每天只有2万元左右，一个社区医院的患者每天至少有200多人，平均到每个患者身上只有100多元，这对医生是一个很大的束缚，“随随便便开几个药就不止100多元”，对很多老年患者来说，也增加了诸多就医的不便之处，影响医联体的顺畅运转。

——诊疗能力不足。下派社区出诊的专家发现，每次出诊、查病房，都有一大批社区医生跟着学习，他们专科水平较低，且缺乏系统的学习。对他们来说，跟着专家学习，是一次难得的提高业务能力的机会。金淼说：“一些很常见的神经内科症状，他们都不太了解，不会诊断，将来要将这些高血压、冠心病患者转回社区管理，仍需要一段时间的系统学习、培训。”此外，除了朝阳区，其他区县还有大量社区卫生服务中心没有病房，患者无法回到社区康复，大大影响医联体分流患者的功能。

——业务量加大，人手不足。记者去了几家社区卫生服务中心，就诊的人真不少，有的社区卫生服务中心需要一早就去排队，设病房的社区几乎满床了。“专家下社区后，我们改造病房，收治病人模式改变。但是随专家而来的大查房，让我们病区护士吃不消，工作量加大，原来一人能管整个病区，现在管不过来了，那我们就得增加人手，但社区实行收支两条线管理，经费有限，收入仍然没有多大变化，造成人心不稳。”一名社区卫生服务中心主任说，这虽然是基层医疗能力提升的阵痛过程，但仍需要国家政策的支持，否则社区对分级诊疗会力不从心。

松散型不如紧密型

松散型医联体更多的是技术上的合作，主要障碍在于病人双向转诊后利益划分，以及医院和社区信息、资源共享问题

北京世纪坛医院医联体内部一直在力推患者诊疗信息共享和远程会诊，目前已完成可以和海淀智慧卫生系统平台对接的信息平台系统改造，逐步实现医联体成员单位内的远程诊断。

“医联体应该致力于整合医疗，实现对患者疾病全程的预防、治疗、康复的管理，才是真正的分级诊疗，提高医疗质量，控制医疗费用过快增长。”世纪坛医院副院长阎勇说。在医联体运行的近两年时间里，阎勇发现，所有成员单位中4家世纪坛医院直属的社区卫生服务中心与核心医院运转更顺畅，真正实现对患者的全程管理。而下转到其他社区卫生服务中心的患者，由于不是直属管理，在信息共享、沟通方面不顺畅，导致一些患者失联，患者还是没有享受到医联体的便利。

阎勇建议，在医联体运行一段时间后，由国家对医联体的组成结构和运行管理进行顶层设计，比如设计一种机制，保障核心医院实现对松散型医联体成员单位的管理，在财政经费划拨、患者费用分担、信息共享等方面进行配套，整合资源更好地为患者服务。

北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心主任刘运杰表示，医联体是一个非常好的形式，在完善首诊制的前提下，通过分级诊疗实现对疾病的全程管理。基层医院应该有“首诊路线图”，国家对基层医院的定位不能一刀切。各地医联体应该在试点一段时间后进行阶段性考核，总结经验，剖析问题，使医联体运转得更好，百姓受益更多。

“目前松散型医联体更多的是技术上的合作，从全国来看，还没有做得特别好的例子。主要障碍在于病人双向转诊后利益划分，以及医院和社区信息、资源共享问题。”华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵说，有隶属关系的紧密型医联体效果会好一点，但也要防止出现大医院仅仅借此扩大市场份额，而不是真正为百姓健康服务。

他告诉记者，多年前，曾经有一个松散型的医联体分级诊疗做得很好，每周有专家带着补贴下去，但长期下来因为没有收益，专家人手也紧张，最后不了了之。他建议，如果要实现可持续发展，可以从医保上面想办法，比如按照医联体病人数量、疾病风险程度，测算大致的服务单元及费用，进行总额预付。“这样医联体内所有医疗机构都会想办法合作，以降低医疗费用，真正整合了医疗资源，实现利益分担。”

社区目前诊疗能力仍不强，医联体内并不明确哪些疾病在哪级机构就诊。陶红兵认为，有些社区在慢病诊疗和管理方面已经做得很好，甚至效果比大医院还好。因此，先从慢性病、常见病开始，制定就诊流程，确定医院和社区联合的疾病临床路径，建立医保、财政、信息、设备、人才等方面利益共享机制。专家认为，只有卫生、人社、财政等多部门共同推进，核心医院与成员单位在人事安排、财政划拨等方面权责清晰，打破体制机制障碍，才能将医联体这艘大船推向分级诊疗的对岸，而这也是缓解大医院看病难的有效途径。

医联体推进分级诊疗

医联体是指区域医疗联合体，将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、基层医疗卫生机构组成。目的是为了推进建立大医院带社区的服务模式和医疗、康复、护理有序衔接的服务体系，更好地发挥三级医院专业技术优势及带头作用，加强社区医疗卫生机构能力建设，鼓励康复和护理机构发展，构建分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式。