太原市公立医院改革正在草拟方案。那么，是市属公立医院单改，还是所有在省城的公立医院包括省属医院同改？这是一个必须做出的选择，因为它直接关系着省会城市公立医院改革的成败。

一种210多元的药，经过二次压价，居然能降到7元多。这并不是天方夜谭，这是福建三明市公立医院，在去年医改中挤出药价水分的真实案例。到公立医院看病难、看病贵，已成为许多患者心中的痛。如何治疗公立医院这一顽疾？太原市作为全国第二批公立医院改革试点城市，也是山西省首家实行公立医院改革的城市，能否借鉴三明市的成功经验？

太原的优势

分级诊疗初具规模，已初步形成县区为龙头、乡镇为枢纽、村级做网底的三级卫生网络。

初冬的太原，乍暖还寒。11月22日，国务院医改办督查组组长、国家卫生计生委副主任王培安一行，来到清徐县人民医院调研。“从之前的门可罗雀到现在一号难求。”随行的太原市卫生局局长郝宝清一语道出该医院3年来的巨大变化。

是什么造成百姓看病难、看病贵？郝宝清认为，目前我们并不缺乏医疗资源，而是缺乏优质的医疗资源；另外小病大看，大专家看小病，造成了优质资源的浪费。

据了解，同样一种病，在县级医院与在省级三甲医院看，所花的费用比约是1∶5。本来县级医院能解决的手术，患者非要去省级三甲医院，若每个患者都是这种心态，看病怎能不难、怎能不贵？

如何解决这一难题？郝宝清认为，分级诊疗是关键。小病应到基层社区去看，多发病、常见病应到县级医院解决，疑难杂症才应到大医院去解决。各级做各级的事，不同级别履行不同的职责，“不要用大炮打蚊子。”

2012年，清徐县人民医院参加了我省第一批县级公立医院试点综合改革。为实现“小病不出乡，大病不出县，预防在基层”的目标，清徐明显加大了财政投入，还与省人民医院签订了委托管理协议书。

在省人民医院的帮扶下，清徐县人民医院的普外、中医、胃镜和磁共振四个科室都与省人民医院建立起了整体托管，每周各科室的主任及主任医师都会定时轮流到清徐县人民医院出诊。

“不用跑了，同样的仪器同样的大夫，在清徐做磁共振，会比省人民医院少30%的费用。”来自徐沟镇的一位患者告诉记者。

随着县人民医院“羽翼”日渐丰满，清徐县探索建立“基层首诊、分级诊治、急慢分治、双向转诊”的就医模式。县人民医院托管县第二人民医院以及乡镇卫生院，形成了紧密型纵向联合体，推动优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。

根据《太原市新农合分级诊疗实施意见》，清徐县人民医院确定100个病种开展分级诊疗，并成为该县唯一对外转诊医院。从今年10月起共有80余名患者办理了向上转诊手续，省人民医院成为主要向上转诊医院。

清徐县通过采取行政、医保、价格等综合措施，引导患者合理就医，已基本实现常见病、多发病、小病到乡镇卫生院就诊，大病在县级医院就诊，疑难杂症转三甲医院就诊，使70%的患者留在了县城内就诊。

近两年，为了扶持乡卫生院，太原市卫生局从太原市选了19家二甲医院，对全市卫生院帮扶，下去义诊，进行传帮带。两年来，一些乡卫生院的基本医疗已全部开展，医疗水平处于上升态势。

兜兜转转，记者来到清徐县孟封镇齐南安村。一进村口，一座三层楼的村委会小院赫然出现在眼前，村医齐宝林的诊所竟占去一半办公场所。如今在太原市，村里最气派的地方就是村诊所。

目前，太原市已基本形成了县区为龙头、乡镇为枢纽、村级做网底的三级卫生网络。“在国外一些发达国家，患者想到大医院看病，大都实行的是转诊制，不到基层医院，你就进不了大医院。只有真正解决分级诊疗，才能解决看病难看病贵的问题。”深秋季节，记者专程赴京采访时，中国社科院副研究员陈秋霖博士如是说。

太原的参照

同是公立医院改革，三明市从“要我改”到“我要改”，不仅是一种态度上的差异，更是一种动力上的差别。

8月1日，2013年度“中国十大医改人物”在沈阳聚首，郝宝清遇到了同样获此殊荣的中国人民大学医改研究中心主任、经济学博士王虎峰。会上会下，两人聊得最多的就是公立医院改革的问题。

8月6日，太原市政府公立医院改革领导组成立。7天后，又召开了太原市公立医院医改研讨会。

太原市市级公立医院的改革紧锣密鼓筹划中。

自从2009年全国公立医院改革试点以来，鲜有试点城市迈出实质性步伐。而三明市对医改进行大胆创新、大胆突破，勇蹚医改“深水区”，闯出了一条让患者、医院、财政受益，医生、院长满意的改革路子。为什么三明市能收获改革红利？

三明市是座经济欠发达城市。职工医保连续3年超支，2010年超支1.4亿多元，2011年超支2亿多元。如何通过公立医院改革解决医保体系出现的亏空，成为三明市政府亟待破解的课题。

2012年，三明市副市长詹积富接手三明医改。其时，三明市委、市政府将医保、医疗原本分属不同副市长管理的部门，由他归口分管，并授权其大胆进行公立医院综合改革。“其实三明市并没有纳入试点。也就是说，其他城市是‘要我改’，而三明市则是‘我要改’。这不只是一种态度上的差异，更是一种动力上的差别。”陈秋霖说。

面对多次易稿，至今未正式出台的太原市公立医院改革方案，王虎峰认为，一个地方的医改出台前反复讨论、磨合是好事，就像跳板鞋舞，一定要配合好，否则一人摔跤就都会摔倒。但方案的关键在于可操作、可借鉴，这也是国家级试点的真正意义之所在。

解读三明，我们可以看到三明医改的红利来源于对医改内在规律的尊重，回归政府的职能，理顺谁改、改谁，明确了改革的目标和路径。医改难，首先要打破各方纵横交错的利益链，不仅要从医院的药物使用入手，还要通过财政投入机制、基本药物制度、医院补偿机制、医生人事分配制度等一系列配套综合改革“建机制”。

其次，三明医改的红利更来源于有“敢做敢管，会做会管”的医改团队。要推动医改，就要敢干，以百姓利益为大，“舍得一身剐，敢把旧制度拉下马。”医改的效果是长期的，而短期内可能只能看到费用下来，却看不到带给百姓长期的健康改善。这注定了改革者冒的风险和能够得到的回报在短期内是不成正比的，如果不敢干、不真干，医改就只能喊喊口号或是挠挠痒痒。

再次，医改要会干，要深谙医疗卫生规律，精通医疗系统运作。三明医改的核心团队自2012年以来，在一年半的时间里出台了16个文件，几乎每个月出台一个文件，有力度、有速度、有智有谋地指挥了一场波澜壮阔的改革。

“其实太原市的医改，应该由省卫计委牵头挂帅，将省市公立医院全部纳入一盘棋，如此才能将公立医院改革的‘红包’发到患者手中。”陈秋霖说。

太原的困惑

一座城市两种制度，市级改、省级不改，难以在“药改”上有作为，更难达到三明市一盘棋医改的效果。

医改改什么？时下，三明市的目标已成为公立医院改革的共同目标，即实现“三回归”：让公立医院回归到公益性质，让医生回归到看病角色，让药品回归到治病功能。

公立医院要彻底走出通过多开药、开贵药获得利益的怪圈，必须牵住改变“以药养医”现状这个“牛鼻子”，三明市医改的“第一刀”就从整治药品利益链开始。

医改前，三明市22家公立医院每年的收入中60%以上为药品（含耗材）收入，医疗收入仅占30%，这种“以药养医”“收入倒挂”的畸态，使整个医疗行业走入一条“药代”靠医院牟利、医生靠“药代”挣钱、群众花高价看病的歧途。

2013年2月，三明市对所有县级以上公立医院一步到位地实施药品“零差率”销售改革，全面取消药品（器械、耗材）加成，由政府集中采购、统一配送。经过1年的医改，三明市医药费用大幅下降，由全省医药费用平均年增长20%左右，同比下降11.33个百分点，门诊平均费用仅为125元。

医改必须顶得住压力。有人反对取消药品15%的加成，詹积富认为这其实是一个幌子，医改的核心之一是“药”，要挤压的绝不仅仅是15%的加成，而是加成背后带来的利益。因此，三明市破除以药补医机制，从一起步就提出要从二级到三级所有的公立医院、从西药到中药饮片一步到位，不留死角。

“效仿三明市医改成功的其他几点都不难做到，最难的就是药品的改革。”陈秋霖说。

在国家首批纳入公立医院改革的17个试点城市中，没有一家省会城市。也就是说，包括太原市在内的今年纳入第二批公立医院改革的5个省会城市，其实是没有可以效仿借鉴的经验。

“由于省级公立医院不纳入改革范畴，若太原市公立医院二次压价，而省级医院不实行，势必会导致药品供应商舍弃占市场份额并不大的太原市场，甚至会出现相当一部分药品断货。”陈秋霖说。

医改之初，三明市也遇到药品供应商试图断货等威胁，但除非所有药品供应商全部放弃三明市这个市场，而这种“抱团儿对抗”并非易事。由于三明市是个地级市，很容易实现一盘棋运作，也因此赢得了最终的话语权。

“医改难在各方利益纵横交错。要想打破现存利益格局，应先从医院药物使用入手。有技术有能力，还可以得到体面的工资，有哪个医生还愿意这样做？现在制度设计让药补医养医，实际上坑了医生。”陈秋霖认为。

“医改就是创新，创新就是破。咋破？应该先选点，把破与立研究好。然后再结合本地实际，能复制的复制，能推广的推广。”山西省卫计委体改处处长郭跃铭认为。

陈秋霖则认为，公立医院的改革必须统筹改革。北京朝阳区医院医改将药品价格压低，将诊疗价格提高，结果导致许多患者在别的医院看了病，到朝阳医院买药。谁改革谁倒霉，谁就会成为“先烈”。都怀着看看你怎么死的心态再说，谁还会去改？

陈秋霖认为，省会城市公立医院的改革，首先要弄清楚，仅仅是市属公立医院的改革，还是所在区域所有公立医院的改革？因为这直接关系着省会城市公立医院改革的成败。

据了解，目前正在草拟的太原市公立医院改革方案，仅仅针对的是太原市属公立医院。陈秋霖认为，作为省会城市太原市公立医院的改革，不仅是太原市级公立医院的改革，还是省城所有公立医院的改革，属地管理是省会城市公立医院改革成功的必要前提。