今年6月，山西省运城市临猗县百里店村民淑贤，因为肚子疼被运城市某三级医院诊断为胆囊炎，手术费用需1万多元，新农合报销后自己还要承担6000元左右。家境并不富裕的他最终选择回到县人民医院手术，病治好后，总费用不到6000元，报销后自己只花了1000多元。

2013年8月以来，临猗县46万余名参合患者中，像淑贤这样直接受惠于分级诊疗的患者达1.2万余人次，自付费用共减少近800万元。2014年10月，临猗县县域内就诊率较2013年同期上升5.3个百分点，“小病不出村，中病不出乡，大病不出县”的分级诊疗格局正在形成。而撬动格局重构的杠杆，就是新农合支付方式改革。近日，记者实地走访了临猗县县乡村三级医疗机构。

混合支付刷新诊疗格局

临猗县距运城市只有半个多小时车程，乘坐大西高铁到太原市只需2个小时，去陕西省西安市也仅需1个小时，农民看病都愿意往外走。临猗县新农合管理中心主任郭选介绍，2010年～2012年，该县各级医疗机构次均住院费用以每年10%～20%的速度上涨，3年间，新农合基金支出增长1700万元。2012年，30%的县域外住院患者使用了60%左右的新农合资金。“如果再不改革，继续任由费用上涨、病人外流，新农合基金将面临崩盘的危险。”

从2013年8月起，该县决定开展按床日付费的新农合支付方式改革，首先选择规模较小的县中医院和县眼科医院开展试点。按照医疗机构科室设置，将疾病分为20个大类56个疾病组，结合医疗机构近3年费用情况，测算出每个疾病组床日段的付费标准。同时，取消县级医院的起付线和报销目录限制。新农合管理中心按照“超支不补，结余归己”的原则，根据核定的付费标准向医疗机构支付费用，患者按照实际产生费用的75%享受报销。

郭选说，实行按床日付费以后，在一个运行周期内，医疗机构只能在核定费用内调整并优化其诊疗行为，主动克服以往的过度诊疗现象，诊疗越合理越规范，医疗机构越受益。对于患者而言，没有了报销目录的限制，实际补偿比例从原来的52%提高到75%，自己负担的费用大大降低。

作为全县“第一个吃螃蟹的人”，该县中医院院长王有谦对当初的选择很得意：“改革仅仅2个月后，成效就开始显现，次均住院费用降低15%，药占比降低4%，参合患者实际报销比例提高21%，参合患者住院人次增加23%，医务人员月均工资增长18%。”

8月本是当地的农忙时节，往年“门可罗雀”的县中医院这时却“门庭若市”，其他县级医院的院长很是“眼红”，纷纷私下去实地调查。

2014年4月，临猗县人民医院和临猗县第二人民医院主动要求启动改革，县级医疗机构支付方式改革实现全覆盖。

该县新农合管理中心对县中医院增多的参合患者进行分析发现，其中既有县域外回流的患者，也有从乡镇卫生院上来的患者。自今年4月起，该县在2个乡镇中心卫生院启动定额支付改革，参合患者住院只需缴纳100元，其余费用全报销。“这一招釜底抽薪，将很多本可以在乡镇卫生院治疗的患者从县级医院拉了回去。”郭选说，“目前，这一改革已经覆盖全县80%的乡镇卫生院。”

最早开展改革的北景乡中心卫生院院长刘红海介绍，2014年1月~10月，该院住院人数比去年总住院人数还多出15%。

针对试点乡镇卫生院出现的门诊患者转住院问题，以及村卫生室患者逆流的问题，该县新农合管理中心在加大查处力度的同时，开始试行门诊总额预算，将门诊个人补偿最高额度由每年50元增加到300元，引导小病患者留在村卫生室或在乡镇卫生院看门诊。2014年1月~10月，临猗县418个村卫生室门诊总量达58万人次，占全县门诊总量的49.5%，较上年度提高了3个百分点。

实行新的支付方式改革后，县级实际报销比例达75%，乡级实际报销比例达90%，很多人担心基金难以承受。对此，郭选介绍，今年该县住院统筹基金分配金额为14280万元，前10个月实际支出11359万元，基金使用率为79.5%，新农合基金运行完全在可控范围内。

严格考核保障合理诊疗

新的支付方式实行“超支不补、结余归己”分配方式后，如何防止治疗“偷工减料”？如何防止推诿重症患者？如何防止该看门诊的找路子住院？临猗县新农合管理中心建立了一套完整的考核激励制度。

记者从郭选提供的一张考核量化表中看到，考核指标共6大项17条，涵盖了制度建设、住院补偿、医疗行为、医疗质量、费用控制、患者满意度等各方面。

负责考核的该中心支付方式改革科负责人姚磊介绍，定期考核结果与基金拨付挂钩。按照新的支付方式，患者医疗费用超出核定费用时，患者仍按75%的标准报销实际费用，但新农合中心只支付65%，其余10%由医疗机构承担；低于核定费用时，结余部分按照334的比例，分配给医疗机构、主治医生及护理等其他辅助人员。

该中心还规定，对于合理超出限定费用的病例，医疗机构所承担的10%费用，必须由医院支付，不能转嫁给医务人员。临猗县人民医院院长郝广生介绍，该院开展改革半年多来，最多的一个月承担了10万元的超支费用。但随着医院内控的增强，超支费用在不断减少。他坦言，相对于支付方式改革带来的效益，医院所承担的超支费用都在可承受范围之内。

为了防止推诿大病、重病患者现象发生，临猗县新农合管理中心经与医疗机构协商，采取“特病特法”，对于超出核定最高费用的病例，由该中心承担总费用的75%，病人承担25%，并将这部分病例作为重点审核对象，发现不合理费用坚决予以扣减。改革半年来，临猗县人民医院收治危重患者占比由1.68%增加到2.3%。

层层倒逼诊疗技术提升

记者在该县北景乡中心卫生院看到，每间病房里都安装有空调、暖气和电视，食堂每餐只需要2元。该卫生院以治疗心脑血管病见长，当天，共40张病床的卫生院，住着38位患者，有不少是从其他乡镇过来的。

65岁的王老太太患有高血压，以前每到冬天都要去县医院住一段时间院。实行支付方式改革后，她觉得卫生院技术也不错，还省钱，就不去县医院了。

面对乡镇卫生院的竞争和省市级医疗机构的技术优势，郝广生和王有谦都感觉到了“夹缝中求生存”的巨大压力。“过去，县级医院干的大部分都是乡镇卫生院的活，挣的也都是‘辛苦钱’，以后必须通过提高水平挣‘技术钱’。”郝广生说，医院今年正在争取山西省县级临床重点专科建设项目。截至发稿时，记者已经在山西省卫生计生委网站看到项目通过初评的公示。

在3天的采访中，记者听到县乡两级医疗机构院长们说到最多的问题就是人才短缺、缺乏用人自主权问题。院长们的一致看法是，如果人才问题得不到有效解决，通过支付方式改革这种经济杠杆推进的分级诊疗只会管用一时，如果县域内医疗服务难以满足需求，病人外转将难以遏制。