医药分开改革试点已经两年，近日终于传出北京准备全市推广，取消药品加成。试点医院的情况如何？是否已经到了全市推开的时机？其中还存在哪些问题？

作为北京医药分开改革五家试点医院之一，陈勇对医药分开的推广有着很乐观的态度，他表示医药分开推广后还能释放巨大的改革红利。以下为采访实录。

问：您认为医药分开改革全市推广的时机成熟了吗？

陈勇：朝阳医院已经试点两年多了，从两年多试点中取得的数据和效果看，应该说达到了北京医药分开改革方案最初提出的基本要求：患者负担要减轻、医院收入不能减少、政府财政和医保基金能承受。据我了解的五家医院试点情况，基本上很圆满的实现了这几点要求。

从患者次均费用最能看出患者的负担，五家试点医院总体上来说患者的次均费用、自付费用、次均药费、药占比都明显下降了，患者负担有效的得到了减轻。

另外北京医改设计的是平移转换方案，平移就是把取消药品加成的钱平移成医事服务费，总量不变，结构调整，转换补偿方式和渠道。过去是以药补医，现在是以医补医。那么平移了吗，从我们五家试点情况看，基本都能实现平移，做的比较好的医院不仅实现了平移，比以前以药养医模式下医院的收入还略增加了一些。

第三，政府财政和医保基金能不能承受呢？既然实现了平移，还略有盈余，那就不需要财政补贴，所以北京在医药分开的问题上并没有因为医药分开导致亏损而需要政府补贴，因此不存在政府财政能不能承受的问题。那么再看看医保支出增加了没有，当初我们测算时担心医保基金支出会增加，因为当时我们试点医院的医事服务费一位病人要报40块钱，有理由担心医保支出会增加。事实证明医保基金支出并没有明显增加。

对比一下改革前后门诊患者的次均药费，我们下降了70多块钱，我听说有的医院下降更多，就按70块算，医保按70%报销，少支出将近50块钱，而为每个病人才支付40块医事服务费，怎么会增加支出？当然这是我们医院一家的数字，不能据此就说医保基金支出减少了，但我至少可以说明其没有明显增加，还能够承受。

从宏观来讲，改革前医院的医保总额年年都突破，改革后我们医保总额年年结余，这还是在门急诊服务量大幅度增长情况下。所以我们五家试点医院完美的实现了政府提出的三项要求，既然我们五家能完美实现，那么在北京市三级医院推医药分开改革，应该问题不大。

问：有人认为医药分开改革迟迟不能推开，是因为医院在与政府进行利益博弈，您怎么看？

陈勇：我不完全认同这个看法。关于改革我非常赞同一个判断：医药分开是公立医院改革的关键。我认为这句话抓的很准，但我们不是为了医药分开而分开，医药分开的目的是要取消不合理的补偿机制，建立一个合理的补偿机制。

过去公立医院补偿渠道归纳起来有三条：医疗服务收费、政府财政拨款、药品耗材加成。现在以药补医废除了，三条补偿渠道变成两条。财政能包吗？我认为以我们国家财政力量包不起，包的起也不能包，包了以后医院就没有了积极性。所以医疗服务收费还不应该调整吗？

但公立医院改革进行到今天，北京市医疗服务价格都没动，只有我们试点医院增加了医事服务费。对医疗服务价格都说不合理，就是不改。所以我觉得要想推动医药分开，关键是建立补偿机制。我认为改革进行到今天，要进一步推医药分开，一定要理顺医疗服务价格。我听说国内很多地方都在开始做，虽然进度不一样，北京市也在积极做这项工作，我们也接到了很多调研任务，价格怎么调整也在做方案。

问：要保障医药分开顺利进行，要做好哪些工作？

陈勇：医药分开改革就医院层面，院长要抓好两方面工作。一要借助医药分开这一有利时机，狠抓合理用药，提高患者用药安全。过去药品有加成的时候，不光是治病的武器，还是带来利润的工具。所以利益驱动下，过度医疗一定存在。

我记得有位院长说过一句话：我们应该要守住一条底线，不该给患者用的药我们不用，但我们没有守住另一条底线，可用可不用的药都用了。这不仅给医院和社会造成医疗资源浪费，更严重的是危害了患者的用药安全，因为药品不是吃的越多越好。所以要发动我们的药师和管理团队，加强对医务工作者的宣传教育，强化合理用药的常识，也要向老百姓宣传药不是用的越多越好，推广合理用药的理念。从经济利益上可以减少浪费，从医疗质量上可以保障用药安全。

我们从医院内部通过抓合理用药，挤压出了不合理用药的水分，在医药分开后药品从带来利润的载体变成了医院经营的成本，加强合理用药给患者带来用药安全、降低负担的同时，医院通过控制药品成本也会提高医院收益，实现双赢。

但以药养医实行了很多年了，对于很多工作了十几二十年的大夫，一下子改变多年的用药习惯和医疗行为也不容易。第一加强宣传教育，反复讲为什么要合理用药。另外加强行政管理，对医生个人我们有处方点评制度、纪检约谈制度等，对科室有合理用药的警示制度和奖惩制度等。第三充分发挥临床药师的专业知识和技能，科学合理的指导临床用药，通过这三个途径逐渐扭转医生的用药习惯和行为。现在经过两年的试点，我们医院的医生在合理用药和合理诊疗，有意识的控制患者医疗费用负担上，已经形成了习惯。

当然医药分开可以从政策上一刀切断药品销售和医院的利益，但是桌子下面给医生个人的灰色链条可能还不能一刀切断。但改革创造了很好的条件，引导医护人员努力去拿阳光收入，不去拿灰色收入。我们把医事服务费60%拿出来给医务人员分配，相反你拿灰色收入就得给人家卖药，而我们在约束上从不放松，医生卖不出这么多药，灰色收入空间也会被压缩。所以我不敢说医药分开彻底斩断了医生和药品供应商的灰色利益链，但至少这个灰色利益空间被大大压缩了，这对纯洁医生队伍，扭转行业风气是有好处的。

问：医事服务费的阳光收入能弥补医生损失的灰色收入吗？

陈勇：就我了解的情况，我们试点医院医务人员收入跟改革之前比都有增长。我告诉你增量从哪里来：首先医药分开的改革设计为平移，所以制度设计时就没设计让医院多挣钱，也没有设计成让老百姓多花钱，因此医药分开改革并不会给医院带来直接的利益，只不过原来从以药补医，现在改成从医事服务费补了。有人说这不是换汤不换药吗？患者原来在药上花钱，现在在挂号费上花钱，有什么意义呢？其实背后的意义非常大。医事服务费体现的是医护人员的劳动和技术价值，符合市场规律。

医事服务费定了42元或100元，病人是否愿意花这个钱，完全取决医生的技术水平和服务态度。但药品就不是了，医生给你开药你有选择吗？医患信息不对称，患者没有选择权，开什么开多少医生说了算，这样的利益机制必定会导致过度医疗。

从经济学角度讲，医师服务费上花40块，这40块直接给医院和医生了，体现了医生的劳动价值。但如果让医院通过卖药来挣这40块钱，医院要卖280块钱的药才能挣40块。所以这个改变不能小看，在那个机制下医生关注的是如何多卖药，这个机制下医生关注的是怎么把服务做好、水平提高、患者满意、下次还来。

调动医务人员积极性的钱有几个来源。第一，我们把医事服务费的60%纳入绩效分配，这笔钱是从药品加成上平移过来的。北京市卫计委多年前就明确规定，各个医院在药品上获得的收入不允许纳入职工分配，就是药品加成获得的收入医院不能给职工分，从内部切割药品收入与医务人员的个人利益，但没有切断和医院的利益，这笔钱医院用来支付运营成本。现在这笔钱我们可以分配了，并且拿出60%分配，增加了医务人员的一项收入。

第二，医药分开后，医院努力调整收入结构，通过降低药占比，在同样的收入总额内，医院的收益提高了，卖药的含金量15%，耗材的含金量才5%，而医师服务费的含金量是100%。医药分开后药品成为医院经营成本，成本压低带来经济收益提高，这也能提高医护人员收入。

第三，不可回避的是，北京市公立医院改革以来，北京市政府财政对市属医院全面落实国务院文件规定的六项基本投入，从很大程度上缓解了医院经营压力。以前医院承担了很多政府应该承担的运营成本，现在政府承担起这部分费用后，减轻了医院的经营压力，把这部分钱可以省出来了。

所以医药分开改革以来，给老百姓带来了实惠，给政府减轻了负担，同时医务人员也获得了收益，实现了多方利益的共赢，改革也才能持续。所以改革试点两年了，改革的趋势和态势保持良好，完全进入了良性的惯性运转中。

问：医药分开试点后对医院产生了什么不利的影响？

陈勇：试点前我们有两种担心：一是怕没病人了，因为周围医院挂号费5-14元，你们40-100元，担心患者不来了。同时也担心挂普通号开药的病人太多，因为药品零差率后药很便宜啊。但后来发现这种担心是有点过虑了，虽然这种情况是有的，不过局面没有那么严重。

试点后患者构成发生了变化，医保病人大幅度增加，非医保病人大幅度减少，医保病人里挂普通号大幅度增加，挂专家号大幅度减少。这种情况从积极的层面看，我们设医事服务费本来就是想让患者能理性挂号，应该说这个目的达到了。但从消极层面看，的确很多患者来朝阳医院就是为了开药，因为药品价格的洼地效应，造成我们这里开药的多了，看病的少了。

这个问题在我们五家试点医院都存在，但我为什么并不十分担心呢，因为这是改革试点期间我们跟大多数医院不同质造成的，如果大家都一样了，洼地效应没了，也就恢复正常了，所以我觉得这不是改革本身的问题，会随着改革深入自然解决。

问：试点以来，患者对医药分开的满意度如何？

陈勇：医管局几乎每年每个季度都要聘请社会第三方机构进行患者满意度调查，去年一年我院在社会第三方所在的“患者满意度”调查中，患者满意度超过90%，在市属21家医院中排名第一。

目前看，患者最不满意的地方是开药不方便了。我们现在严格执行处方管理规定，所谓“急三慢七”，急性病开三日量，慢性病开7日量，对此患者有意见。

有些慢性病人说我长期吃这些药，一次给我开一个月的多好，不然老往医院跑。我觉得这是我们宣传的不够，改革配套不够，这些慢病本来就不该来朝阳医院这样的三甲医院，但也不能怪老百姓，因为社区的药品目录不全，所以需要改革不断完善。

从我来讲，我认为改革一定要沿着正确方向走。既然改革要求我们分级诊疗，我们也建立了医联体，所以我们从现在开始就要把慢病用药的人分流出去，我的决策就是宁可牺牲这部分满意度，也不能继续迁就。卫生部对三甲医院处方的规定，是与其承担的职能相符的，三甲医院是解决急难重症的，如果一次开一个月的药还叫急难吗？

改革两年了，现在患者还有这样的抱怨，与我们的宣传不到位和改革进行不彻底有关，随着改革不断深入和铺开，宣传不断普及，大家会慢慢理解。