县级公立医院改革存在两方面的阻力：一方面，政府的责任落实不到位，施行新政策的同时，相应的补偿措施却无法及时到位，使政策往往无法实现预期的效果;另一方面，编制制度对人才的限制过大，医院无法按照自身实际情况自主优化各级各类人员配置，也使其改革陷入利益纠葛的泥沼。

政府责任落实不到位

新医改探索至今已有五年，在众多探明的路子中，县级公立医院作为公立医院改革突破点，基本上已是共识。因此，今年短时间内新增了700个县市，使县级公立医院试点覆盖率达到了50%以上，并决定明年将全面推开县级公立医院试点。然而，很多地方进展却并没有想象的那么迅速。此间关键的问题在于，政府的责任范围还比较模糊，其边界还没有明晰。

事实上，第一批311个医改试点县评估报告中就指出，政府办医责任难以有效落实到位是一个突出问题。几乎所有试点县级医院都反映，其基本建设、设备购置、离退休人员经费等财政投入责任没有得到政府的有效落实。

究其原因，有以下三方面：一是，一些地方认为县级医院可以挣钱，即使政府不投入，也能维持运行;二是，缺乏县级医院规划，一些地方建设规模和标准超出了地方财政承担能力，财政投入占医院收入的比例明显偏小;三是，部分地区财政确实有困难。

而在去年国务院促进健康服务业发展的意见，以及新医改以来出台的几个县级公立医院改革文件里，政府的责任则讲的比较清楚。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中指出：要坚持政府引导、市场驱动。强化政府在制度建设、规划和政策制定及监管等方面的职责。

至于具体政府要做哪些，在今年的医改任务中也有论述，大体包括：调整医院规划布局、建立科学补偿机制、理顺医疗服务价格、建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度、完善县级公立医院药品采购机制、建立和完善现代医院管理制度、健全分级诊疗体系、积极推动社会办医、健全重特大疾病保障制度、进一步改革人事分配制度等。

与此同时，不久前卫计委等五部委发布的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，在落实政府投入责任方面，也明确指出：县级人民政府是举办县级公立医院的主体，要在严格控制公立医院建设规模、标准的基础上，全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政府投入政策。

但现实情况是，一方面政府没有做好自己该做的，即承担制度建设、规划、政策制定及监管等方面的职责以及六个方面的财政保障政策;另一方面，政府肆意扩大自己的权力，违背医疗服务基本规律，如强制推行药品零差率、不给予或不足额给予医疗机构应有的补偿、没有根据地控制医疗服务价格、降低医疗设备检查费标准;更为不可思议的是，还有一些地方政府，只出台政策，不给予财政投入，如只说对医院在职职工基本工资、日常运行等费用给予补偿，实际上并没有落实，说大话放空炮。

新医改在迷惑中走了五年多，如今，一些思路在争议中已经越来越明确。不久前，世界卫生组织在谈到中国医改时也指出，其问题在于地方政府的执行不力。个人认为，此间原因恐怕还是政府责任落实不到位。

“编制”存废两难

除了政府责任没有得到有效的落实外，“编制”无疑是县级公立医院改革过程中另一主要阻力。

今年3月，国家卫生计生委、财政部、中央编办、发展改革委和人力资源社会保障部联合印发的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》明确提出“合理核定编制”，要求各地可结合实际研究制订县级公立医院人员编制标准，合理核定县级公立医院人员编制总量，并进行动态调整，逐步实行编制备案制。

但一直以来，这一政策推进都异常艰难，有的地方甚至直接提出废除公立医院编制。那么，对于县级公立医院，编制到底是该存还是废呢?编制通常是指组织机构的设置及其人员数量的定额和职务的分配，其财政拨款的编制数额由各级机构编制部门制定，财政部门据此拨款。由此可见，编制具有两个基本功能：一是对人员数量和领导职数下达约束性指标;二是作为财政拨款的依据。

实际上，目前县级公立医院的编制既没有控制住普通员工，也没有限制住领导职数，加之很多县级公立医院均为自收自支，财政并不负担人员工资，因此，对于县级公立医院，编制已经名存实亡。一方面，在普遍超编的情况下，人照进;另一方面，领导职数亦随意安排。基于此，医院基本已经没有编制概念。

但是，尽管应该受编制约束的组织、人事和财政部门在行使自己职权的时候并没有把编制当回事，但当医务人员对其有所要求的时候，“编制”却突然扑出来横亘在路上成了拦路虎，将他们一个个拒之门外。

被拒之门外的要求主要有以下几类：

一是进院。医科类大学生都是医院需要的人力资源，但由于没有一个“好爹”，在这个拼爹的时代，往往应该进入医院成为编制内的人却进不去，美其名曰“没有编制”。反之，有很多医院不急需的人却一个个都进去了;

二是晋职。医务人员混一辈子，就是想早一点儿晋职，涨一点儿工资，然而辛辛苦苦拿到了上面规定的论文(论著)、外语证书、千辛万苦弄到了接连三年的年度考核“优秀”、准备好了需要的病历、填完了许许多多的表格之后，一句“没编制”就能让一切成为泡影;

三是聘任。费尽千辛万苦，经历了材料审核、现场答辩，好不容易职称批下来了，但是人事部门不“聘”还是白搭。聘书拿不到，工资调不上。理由还是一个，没有“岗位设置”，而其根本还是“没编制”。

既然编制已经名存实亡，成为县级公立医院发展中的拦路虎，为什么在改革中不能下狠手，动快刀?和所有改革一样，废除编制之所以难，就是因为这里面纠结着太多的权和利。

十八大之后，新一届中央领导多次提出“简政放权”，十八届三中全会更是做出“全面深化改革”的决定”。此外，在今年出台的县级公立医院综合改革意见中也提出“逐步实行编制备案制”，这便是县级公立医院编制改革的方向。

实行存档备查，即你有义务让上级主管机关或有关机构知道某件事，但不需要他们的批准同意。这也就是说，医院可以依据实际开放床位数按照精简、高效、科学、合理的原则，自主编制本医院的各级各类人员的配置，不再需要上级有关部门批准。

如果能够做到这一点，当然是好的。但实际实施起来可能并不容易。一方面权利总是很美很诱人，放弃需要极大的勇气;另一方面，李克强总理曾经约法三章，本届政府内，一是政府性的楼堂馆所一律不得新建，二是财政供养的人员只减不增，三是公费接待、公费出国、公费购车只减不增。

因此，如果想要推行县级公立医院自主优化人员配置，一些地方也很可能以此为挡箭牌。