“336项任务中，公立医院改革是其中一项重要任务。”国家卫计委体制改革司司长梁万年在首届医院管理机构研讨会上表示，公立医院改革走到今天已进入深水区。

据了解，公立医院层面的改革分为两个层面：县级公立医院和城市公立医院改革。据梁万年透露，2015年全国县级公立医院综合改革要全面推开，“这是当前的重中之重”。而城市公立医院改革的相关报告，也将在试点城市政府自评且监管部委现场评估之后向社会公布。

梁万年还透露，2014年底，国家发改委将专门针对药品定价机制形成文件。此后，国家卫计委也将出台关于公立医院药品集中招标采购的文件。

城市县级公立医院改革纵深化

针对公立医院的专项改革，决策层的操作思路日趋细化，且有针对性。

2012年，国办在《关于县级公立医院综合改革试点意见》的基础上，在全国范围内选取了311个县进行试点。2014年，国家卫计委等六部门联合发布了《关于推进县级公立医院改革的综合意见》，开始明确要求县级医院实行综合改革，系统化提出了一套改革策略、目标、原则和要求。并又选择了700个县进入第二批试点，最新统计数据显示，总的试点院所达1011个，覆盖了全国5亿以上的人口。

最近，国务院医改办将组织相关部门和专家对县级公立医院改革试点地区进行督导和评估，探索和形成县级公立医院改革的基本路子，为明年改革打下基础。

再从城市公立医院改革的角度看，决策层曾从三大领域，九个方面提出了严格的要求。选取了17个城市作为第一批城市公立医院改革试点，包括北京、上海等一线城市。

今年，国家卫计委又组织专家，会同有关部门对17个试点城市进行了全面评估，“也就是要求试点城市政府先自评，然后我们现场评估，最终形成评估报告。现在这个评估报告还在修改阶段，出来以后我们会向社会公布”。梁万年说。

虽然评估的最终结果还未面世，但梁万年透露，根据现在掌握的情况，“改革的机制体制和深层次的医学矛盾充分暴露，但是又可以感觉到整个城市公立医院改革迄今为止还没有形成一套供大家可复制，可大范围推广的模式。改革的综合性、系统性、协同性不够”。

基于这一点，国家卫计委在原来17个试点城市基础上，又选了17个，34个试点城市涵盖了全国所有省份。

记者获悉，国家卫计委目前正组织有关部门研究制定城市公立医院综合改革试点的指导意见，要对已经确定下的34个城市和部分省份自我确定的试点城市进行综合改革，提出目标以及相关的一些改革要求，力求试点城市结合实际，能在体制机制上破冰，且有所创新。

具体的指导意见，涉及的改革思路将重点强调“协调性的改革”，包括政府和市场的协同，公立医院和社会办医的协同，大医院和校医院的协同，公共卫生机构和公立医院以及医疗机构的协同。医药、医保、医疗和就医人群的有机协同，这是改革的总体考虑。

而从微观上看，下一步的公立医院改革，将从现代医院管理制度的建设到补偿机制，到医保的激励和约束，包括支撑保障，到人事、编制和薪酬制度的改革，到监管体系，到药品流通以及招标采购等一系列内容展开规划。

年底出台药品定价机制文件

无论是城市公立医院改革，还是县级公立医院综合改革，绕不过去的一个核心环节，在于“切断药品耗材和医院，尤其是与医务人员之间的任何经济利益”。

梁万年透露，目前决策层“最核心的考虑”之一，就在于此。具体来看，关键一步在于 “真正把药品耗材、虚高价格给降下来。多出来的回归社会，回归群众，这是一项最重要的改革，我们称之为关键环节。不从此下手，就很难激发医疗系统改革的动力、决心和信心”。

为此，多部委将联手应对，出台一系列细化措施，比如2014年底国家发改委将专门针对药品的定价机制形成文件。而国家卫计委也将出台关于公立医院药品集中招标采购的文件。

具体的做法，首先是强化取消药品加成政策，在此基础上要进一步开展药品、耗材流通领域的改革，招采制度的改革，以及医疗机构和医务人员用药、用耗材行为规范的监管，并在多个环节上综合发力。

事实上，现有的各级公立医院由于各种原因，其经济补偿在过去的主要来源之一是药品和耗材的一些加成。一旦把这块取消以后，如何让公立医院正常运行，就要求在政府进一步履行政府办公职权以外，还要拿出一定经费对医院取消药品加成进行政策性补贴。

更为重要的是，各个地方应尽快推行以价格为主的补偿机制，扭转现在医疗服务价格体系扭曲的状态，并对公立医院由此产生的一些合理损失，包括药品耗材流通领域改革所空出来的经费空间进行调整。

也就是说，在公立医院总运行保障的前提下，确保公立医院的收入不降低，患者负担不增加。未来的方向是，要大力提高诊疗、护理、床日、手术等真实反映医务人员劳务情况的经济回报。最终，能形成一种合理的价格体系。

上述改革成功的重要标志就是医院的收入结构发生改变，即改变现在医院收入结构中药品、耗材占比70%的状况，而实现真正体现劳务技术的价格收入，能达到医院收入的70%，这就是改革的目标。

“但是这个钱从哪里来?”梁万年说。

事实上，这个“钱”的问题，牵涉到多重改革路径，包括财政不多拿钱，医保可承受，老百姓负担又不增加。目前考虑的改革路径是，挤出药品耗材流通领域的水分，同时，控制医生不合理用药行为，这两块将为部委未来的“调价”留出充足的空间。

另一项涉及到“钱”的改革，是医保的可持续改革，付费方式的改革。目前监管层的考虑是，总的改革方向要充分发挥医保对医院，对医疗行为的激励、监督和约束机制。

“必须要通过信息化和体制、机制的制度安排，使医保管理部门和经办部门乃至社会都能看到每个医院乃至每个医生的医疗行为，把相关的数据和结果以及情况向社会公布，阳光化、透明化来监督医疗机构和医生的行为。”梁万年说。

梁万年还表示，现阶段在中国各级公立医院的付费方式不能一刀切，不是只规定采用一种付费方式就能解决问题，但是“总的方向依旧是后付变预付”。