电子病历（electronic medical record，EMR）正在改变现代医学实践的面貌。对质量评价报告的日益强调、数据驱动的文书工作、以及及时的编码和记账要求均迫使全美的医疗机构积极采用最新的EMR技术。这些EMR系统对传统的患者-医师关系产生了深远的影响。

在使用了最新的EMR一年之后，一名约翰霍普金斯医院的住院医师Roy E. Strowd Ⅲ博士分享了他的经验，并对EMR对患者-医师交流的影响作出了个人的预测。该文发表在近期Neurology杂志Right Brain（感性一面）栏目上。在EMR技术广泛应用于我国的今天，希望本文能对读者有所启迪。

“我还能记得第一次见到一名患者使用（新式电子病历）的情形。那可能是我实习期的最低潮时刻。手里拿着EMR系统中的顶级设备，我却感到患者却在千里之外。我可能还无法扔开那种立刻把电脑扔在一旁，直接和患者当面交流的念头。”

这是一年前，笔者在一封电子邮件向同事诉说的话。那时笔者所在医院使用最新的EMR系统还没多久。笔者当时充满了希望和兴奋之情，希望新技术能如其设计初衷一样，改善效率，优化文书；仅仅认识到一项可能的问题。在这项新的强大的EMR技术花里胡哨的外表之下，笔者觉得和患者之间被割裂开了。

现在，在使用一年之后，笔者发现自己和EMR的问题依旧。笔者在这一年里掌握了很多这些系统大肆鼓吹的卖点：能就药物副作用生成一本患者宣教小册子、载入一份预置的信件并发送给相关医师、或是通过病人客户端发送或接收信息等等。笔者已经熟悉应用系统，并以之改进患者宣教、有效地和相关医师联系、以及及时回应患者反馈。但是，笔者还是体会到深深的疏离感。

作为E时代的一员，可能没有人会认为笔者会挣扎于此。笔者用iPad看最喜欢的电视剧，在社交媒体上和朋友们联系。笔者的iPhone不仅仅是电话，还是婴儿监控器、DVD放映机、24小时电子邮件服务器、菜谱生成器、家庭保安器等等。尽管现代技术在笔者的日常生活中无处不在，可是笔者还是觉得EMR阻碍了患者-医师之间的交流。

很久以前就有人认识到了现代技术对患者-医师关系的影响。先前对EMR相关影响的研究强调了助益和阻碍并存。一名7岁女孩将这种显而易见的疏离感画成了一幅画：当她微笑着坐在问诊桌前时，她的医师正狂热地对着电脑打字，医师的背对着她和其它所有人。

这种疏离感是明显存在的，但是原因却少有人知。可能包括检查室的人体工学设计、医师时间有限、文书工作要求的不断增多、或者是病历本身。

根据权威字典，病历是“患者医疗信息的记录”。可实际上，今天的EMR包含了多重目的：

1、文书工作：意味着记录医师和患者临床交流的全部细节；

2、记账：意味着记录费用，供保险公司或其它支付机构提供服务所用；

3、编码/医师给付/资源分配：意味着主管机构和其它单位通过其提供服务的细节和能力；

4、法律证明：意味着法律文件，以及患者医保账户的决定和交流。

对于这些看似毫不相干的功能，通常会用一种思路解决。作为其核心，病历成为了一种交流手段，从一人到另一人、到保险公司、到健保系统、或者到法律机构。这些是不是已经妨碍了病历最重要的功能——医师和患者之间的交流呢？

关于这个问题的文献报道结论驳杂。2000年代早期的研究提出了EMR广泛应用可能危及患者意见表达的担忧。长期以来以色列在EMR应用方面全球领先，该国的研究发现医师平均在电脑前花费23-55%的接诊时间。

这些研究发现，使用电脑对社会精神问题、移情作用、安慰患者和总体上的病人中心地位有着负相关作用；打字过程对患者-医师对话过程是显著的阻碍因素；高达92%的医师感到EMR干扰了患者-医师交流。

包括加拿大和美国在内的其它国家研究也报道了相似的发现。在美国一项针对初级健保机构门诊病人的研究中，医师花费40.6%的接诊时间浏览或使用电脑，其中大多时间内未与病人进行交流。这种异化患者-医师关系的伦理困境反复地被提出。

研究还突出了EMR在临床工作中的某些方面带来的助益。通过改进药物配伍、对检查结果的实时回顾、以及对医学疾病解释的改进均提高了患者的满意度。

在之前提到的以色列研究中，电脑使用也在生物医学信息获取过程和治疗方法咨询方面有正面影响。在儿科，家长报告EMR应用可使其对医学检验的了解更佳，从而达致更高的护理质量和更高的满意度。医师也报告EMR在信息获得和结果报告方面有帮助。

当笔者回顾最初使用新型EMR系统的最初几个星期时，特别能想起一种感觉。那不是EMR带来的种种便利，也不是患者本身进入笔者的诊室，而是一只大象进入了房间（译者注：elephant in the room是一句英语谚语，指人们对本该引起注意的巨大问题视而不见）。

EMR作为检查室里的“第三方”已经被越来越多的人们认识到。现代EMR是信息获得和分享的复杂、强大工具，它们在就诊过程中开始占据中心地位。医师们将这一新事物整合入医疗过程的策略各不相同，包括了技术中心论、人本论、以及两者混合的观点。

技术中心论包括在使用电脑时保持与（患者的）眼神交流，谈话时间断注视电脑，或在打字时交替确认口头和非口头线索。这种方法受打字熟练者欢迎。人本论常合并多种数据采集的方法，包括病人问卷或医学记录员，通常被打字欠熟练者使用。

证据显示一些医师为尝试保持人际交流，宁愿在就诊过程中不使用EMR，而在诊疗完成后再使用。上述策略在文献报道、医师办公室和检查室里仍然有持续的争议。

最后，单一的解决方案可能不存在，针对不同的情况可能有不同的最优策略。认识到EMR只是建立以患者为中心的诊疗过程的工具，可能会使其助益最大化。EMR的逐步应用可能为建立新的习惯提供一个独特的机会。比起正式训练的内容，医师们可能会将其个人经验优先用于指引EMR应用过程；因此，合并辅助训练的渐进式转用EMR可能是最理想的。

认识到这种转变的长期性，并且专注于建立能最有利于保持患者-医师交流能力的习惯，这才是最好的方法。这种训练应当在专业学习阶段就开始，因为其对医学生和住院医师的影响是实质性的。