“理性”的德国医疗制度

评价一个国家的医疗制度，必须从该国经济社会发展历程、文化背景来思考。总的来说，德国的医疗制度与德国的整体社会性一样，是“理性”的制度：或许它顽固，或许它有时不那么令人喜欢，但它在总体上有效，而且能逐渐改进自己。剧烈的变革或许看起来痛快，但代价可能更加高昂。

第一个推疾病社保的国家

德国是世界上第一个推行疾病社会保险制度的国家(1882年)。德国的健康保险分为两类，一类是法定健康保险，覆盖约90%的人口，其中不交保费而被保的家庭成员大概占德国人口的18%，凡是年薪或者月薪没有达到法律规定上限(2013年是税前年收入5万多欧元)的就业人员、失业者和领取养老金者，都必须参加法定健康保险;另一类是私人健康保险，约占9%;约1%的人口没有健康保险，多数是自由就业者等。只要你没有特别高的要求，法定健康保险所涵盖的医疗和预防服务基本能满足全部所需。

去年我爱人调动到德国工作，我和女儿也赴德团聚。到德后两周，我们拿到了医疗保险电子卡，我和女儿不需要交付任何保险费，因为在德国，法定健康保险的基本结构是家庭保险，即家庭中只要一人缴纳健康保险费，则全家都成为受保人。

德国法定健康保险实行自由就医制度，持卡者可任意去所在疾病基金的签约医生或医院那里看病。无论看多少次，每季度第一次去的时候需要自己支付10欧元;如果是急诊，自己不需要支付;　在签约医院住院，双人间不需要自付费用，单人间则需自付一部分;药品与国内一样，分成不同目录，有不同的自付比例;如果是看牙科，支付的范围和比例比较复杂，但往往最后自付的比例会比较高。

从2011年1月1日至今，法定健康保险费率是15.5%，其中雇主固定支付7.3%，员工支付8.2%。法定健康保险的具体承担者称作“疾病基金”，属于“公共法人”，财政上和组织上独立，负责承担政府交予的任务。法定健康保险的基本组织原则是“团结原则”、“实物福利原则”和“自我管理原则”。“团结原则”确保每个受保人都能得到医疗上必需的服务，不受其收入、交付的保费高低和患病概率的影响;“实物福利原则”确保受保人无需任何前期付款;“自我管理原则”保证基金自我管理的权利，并通过选举产生的投保人代表和雇主代表(均不领取报酬)会议的方式来实施。

筹资和支付机制的改革

近年来，与几乎所有国家一样，面对老龄化趋势加剧，新知识、新技术和新药物的不断出现，民众医疗需求不断上升的情况，德国很多法定健康保险公司面临入不敷出的窘境。而医生和医院数量过多、东西德合并因素，以及长期实行现收现付制而非积蓄制，也让法定健康保险面临较严峻的形势。由此，联邦政府通过了很多法案，改革筹资和支付机制。

在通过了“GKV—强化竞争法案”之后，健康基金合并的趋势更趋明显。1993年时，全德有1221家疾病基金，而截至2014年1月1日，只剩下了132家，未来还可能继续下降。合并之后随着基金规模扩大，风险可以得到一定程度的分散，管理成本可以有效下降。

为进一步平衡财务风险，从2009年初，德国又引入了两项大的改革，一是联邦政府全面统筹法定健康保险筹资和资金分配;　二是引入“患病概率评估”，用以调整联邦健康基金拨付给不同疾病基金的费率。各疾病基金首先将收取的保费全部汇到联邦健康基金的账户中，加上联邦政府从税收中拨付的补充保险经费，形成筹资“总盘子”，然后按每个疾病基金所承保的人数多寡，以固定的费率进行拨付，并根据各疾病基金所承保人数的患病概率评估水平决定上浮或下调。

近年来，覆盖大多数人群的法定健康保险虽然在具体运转和支付方式上有很大的转变，但即便压力再大，其长期坚持的“社会团结原则”、“自我管理原则”依然没变;法律规定超过收入上限才允许购买私人保险的做法，更是闪烁着社会性和人性的光辉，让绝大多数人群可以公平地享受同质的医疗服务;对私人健康保险的引入则是直面了社会的不同需求。

金字塔形的医疗服务体系

德国的医疗服务体系与德国社会的整体结构一样，是一种非常理性的、严格区分层次的金字塔结构，由急救服务体系、基本医疗服务体系和社会补充(辅助)服务体系组成。

德国的急救服务体系或许是全球最好的之一，真正贯彻“生命高于一切”的基本准则，其费用由政府负责。当然，如果是非急救病例呼叫急救服务，则所有相关费用全由个人承担(非常昂贵)。法律和全社会也对各种急救服务给予全力保障和支持。我们就多次在高速公路上和市区道路上碰到急救车鸣笛经过，其他车辆和行人齐刷刷按规定向两边让开，如果不让开，可能面临高额罚款、吊销驾驶证等处罚。由于德国的居住地比较分散，人口超过100万的城市只有3个，因此，在院前急救领域，德国配备了很强的空中和地面救援力量，并且充分利用现代信息技术，评估和计算急救力量的地理配置模型和调配机制。

德国的基本医疗服务体系由开业医生(包括全科医生和专科医生)、牙科医生、医院和药房等组成。开业医生是基石，看病的第一步最好从家庭医生开始。在德国的金字塔体系下，虽然人均医生数量很多，但高水平的医生往往集中在少数大医院，而另外一些高水平的开业专科医生则往往只看私人健康保险病人。德国的医院数量和床位数在全球位于前列，服务过度利用和固定成本开支庞大的问题久已存在。德国这些年来一直致力于缩减医院数量和床位数，根据联邦统计署2013年的数据，2000年到2011年，德国医院数量从2242家下降至2045家，床位数从55.97万下降至50.2万。德国的医院则分为公立医院、非营利医院和私立医院，近年来公立医院和非营利医院的数量和床位持续下降，私立医院的数量和床位数则持续上升。在医疗保险费用控制的压力下，德国医院平均住院天数也在逐渐下降。

在德国，还普遍存在类似红十字会等完全依靠社会捐款维持运转的社会辅助医疗服务体系，主要负责补充急诊、老年护理、心理服务、转院接送等在法定健康保险中覆盖不充分的领域。在我们搬到现居住地后，当地红十字会的人员就曾经上门劝捐(德国不允许捐现金，必须转到指定的接受监管的账户中)，当然这种捐赠是完全自愿的，其激励机制类似我国现行献血管理中的做法。

绝大部分病情在基层解决

一些简单的描述或许可以大致描绘德国医疗服务提供体系的轮廓：千人均医生数量和床位数在欧洲名列前茅;　病人平均等待时间在欧洲属于前列(较短);医保支付目录中新药和新技术数量比较多;医疗卫生支出占GDP比例在欧洲位列第三;医生的手术量是欧洲冠军，人均数量也仅低于奥地利;2013年欧盟健康调查报告显示，德国在48个指标中整体名列前茅，但在一些重要医疗结果指标方面仅位居中游。不过，整个体系的弊病也不少：医生和医院多(床位多);医疗总费用高;医疗服务存在过度利用;医疗服务可及性高但真正高水平的医生少。而这也正是德国医疗服务提供体系和医保体系在着力解决的方向：缩减医生、医院和医疗设施数量;改变支付方式以控制费用。

总之，德国的金字塔形医疗服务提供体系或许可以被诟病为整体医疗水平不高，但这种形态其实是与德国社会结构和社会认知一致的。德国人认为绝大多数病情在基层开业医生那里就可以解决，而高端的医院和医生只要很少数就可以。理性的德国人其实对这种制度安排没有意见，目前对立剧烈的更多其实是医生和医院在医疗保险方费用控制的压力下和政府缩减医生数量和医院数量的努力下，担忧自身利益受损的问题。所以，理性看待“理性”的德国医疗制度及其改革，或许对我国医疗制度改革有所借鉴：基本原则必须坚持，改革可以在利益博弈中稳步推进，不必奢求一步到位。