- 2014-07-02 09:13
- 作者:佚名
- 来源：第一财经日报
公立医院改革在医改进行的近5年时间内，成效并不是很明显。虽然试点地区的试点医院也采取了一些措施，但是还没有涉及到公立医院改革的核心问题。
而三明市的公立医院改革，在经过三年之后，效果却斐然，通过真正的三医联动，快刀切断医院、医生的趋利动力，同时调动医生的积极性，降低了老百姓的医疗费用。三年的成效，目前正悄然激荡着公立医院下一步的改革模式。
“三明市公立医院改革综合性强，体制机制有创新，关键环节有突破，打出了组合拳，产生了叠加效应。三明市公立医院改革具有借鉴和推广意义。”国家卫生计生委体改司司长在6月13日举行的“城市公立医院综合改革试点座谈会”上表示。
三明医改
医改前，三明的医疗并不乐观。三明市财政局副局长张煊华在昨日接受《第一财经日报》采访时表示，由于政府对公立医院的承担办医责任不明确、不到位，导致公立医院背离了公益性、追逐经济利益最大化，长期靠卖药、卖耗材和大检查、大化验来创收，百姓看病负担年年加重，反应强烈。
2008年，三明市22家县级以上医院医疗费用支出8.56亿元，2009年9.88亿元、增长15.42%，到2011年为16.90亿元、增长48%，且医保基金收不抵支。
“职工医保基金2010年亏损14396.52万元，2011年本应亏损20835万元，因财政无力兜底，基金累计欠付医院的医药费1748.64万元。且医患关系紧张，伤医事件时有发生。”张煊华对本报记者说。
正是因为这种种的现实，三明市2012年2月正式启动了公立医院改革。以2013年2月全市22家(含4家地市级医院和18家县级公立医院)公立医院全面取消药品(含器械、耗材)加成为新台阶，各项医改向纵深推进。
为此，三明可谓下了苦功，建机制、堵浪费、调结构、增效益，打出组合拳，突出顶层设计，对全市县级以上公立医院(22家)在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面进行了综合改革。
“改革必然涉及利益调整，这句话随处可见。那么，其隐含的逻辑就是，政策、策略和措施真正涉及到利益调整，才能算是改革。从三明医改切入点及其效果分析，它确实是医药卫生流通领域和服务环节(包括服务提供方和服务需求方)的利益调整，而且利益调整的力度在当今中国无出其右者。”卫生部卫生发展研究中心应亚珍在接受本报采访时表示。
对药品动“真刀”
三明市公立医院改革，之所以能够让人难以望其项背，仅仅是因为它动了真刀，而不再是思考到底如何让公立医院回归公益。
如何调动医务人员的积极性、如何进行药品差价的财政补贴等问题，三明用行之有效的措施，环环相扣地完成了公立医院的综合改革。
对于改革，最为关注的便是“利益”二字，如何让各种正当的权益得到维护，这样的改革才能进行到底。
“三明医改的结果是，人民群众成为改革红利的最大受益者，革掉了药品流通领域和医疗服务环节的不正当利益。这就是改革价值所在。实现这一价值的主要措施和途径在于对药品流通领域动了"真刀子"。”应亚珍表示。
在曾经的历史条件下，药品加成也发挥了其应有的作用，在政府财政投入占医院运营10%的情况下，它养活了医院并使其发展，但也正是这个政策，使得医院实际上成为药品流通的一环。
资料显示，80%的药品是通过医院销售的，医院是最大的药品“销售企业”，不取消医院的药品加成，药价虚高、药品回扣、群众看病贵的问题难以解决。
为此，从2013年2月1日起，三明市全面取消药品(中药饮片、耗材)加成，实行县级以上医院药品零差率销售。
例如，灯盏花素注射液10个月就花掉1100万元的药费开支(原来是44.83元/支，现在才3.2元/支;奥美拉唑钠原来256元/盒，现在仅7.8元/盒;头孢噻肟钠原来33.74元/支，现在仅1.07元/支)。
医院由此而减少的差价收入，通过调整服务价格、政府补助、加强医院内部管理消化等措施进行弥补。同时，政府建立专项基金用于弥补实施药品零差率销售价格无法平移的部分。
“诊疗费平移一部分费用后，财政补贴占10%。诊疗费提高四个档次。另外调低了检查、检验费用，使其价格接近成本价，同时规定医生的收入不与药品、检查检验、诊疗费的收入挂钩，就是从这些收入中医生没有任何提成，也就切断了医生的趋利动机。”张煊华表示。
取消药品加成后的试点，虽然控制了大处方，但是大检查却诞生了。为了遏制这样的现象出现，三明要求二级以上医院大型设备检查阳性率控制在70%以上，三级医院控制在75%以上;三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用控制在5.8%以内，二级医院控制在3.5%以内。同时，根据不同等级医院设置了检查、化验收入占比不同指标进行考核。
“这一做法，为大幅度调整医疗服务价格腾出了"空间"，实现了药品价格和用量的双双"挤压"。结果是，在服务量增加的情况下，全市总药品费和次均药品费"双降"。”应亚珍告诉记者。
以人为本
2013年，全市22家医院工资福利支出为7.3亿元，较2012年增加2.1亿元，人年均工资福利支出增加了2.0万元，增长32.8%。
各家医院建立了符合本院特点的医生(技师)年薪制，“年薪制”的人员收入增长了48%。
这样的一组数据，或许让每个医务人员兴奋。即使在切断与药品利益、检查费用、诊疗费用的关系之后，还能获取能够受尊重的价值，这无疑是医改中最关键的因素，调动了医务人员的积极性。
三明市成为了公立医院改革关于医务人员待遇第一个吃螃蟹者，是参考了国际通常医生收入高于一般平均收入3~5倍的惯例。
2013年医院工资总额达70916.64万元，比2012年的49838.55万元增加21078.09万元，同比增长42.29%;全市医务人员平均工资为76275元，比2012年的54482元增加21793元，同比增长40.00%。
三明市的这项举措，在应亚珍看来，实际上是对医务人员的有效保护。此举对医疗卫生行业地位和医生职业尊严意义深远。同时创新了收入分配制度，结合了“医务性收入”(剔除其中的检查化验收入)和绩效考核结果，具有很高的政策借鉴价值和推广意义。
无论医改怎么改，其最终的目的是解决患者的问题。从细节上着手，才能让改革的红利释放到老百姓身上。
三明的住院医疗部分，也搭上了近两年来的“先看病、后付费”的顺风车，推出了“500元入院”制度、住院患者中药免费等措施。取消住院押金，由医保兜底，在每年年初结给医院。
应亚珍表示：“医药费用增长放缓，资源浪费得到遏制。药品的"量、价"齐下、检查化验的严格控制，使医药费用增长势头得到有效遏制。老百姓不再吃不必要吃的药，不用接受不必要做的检查。”
三明市公立医院的数字显示，2013年，全市22家医院医药总收入20.1亿元，仅增长6.6%，远低于全国公立医院平均增长16.1%的水平。相比于当地2006~2011年间，年均19.4%的增长速度明显放缓。
即使在这样的情况下，三明市的医保基金也没有超支，对于张煊华来说，通过改革，遏制了医保超支，使得医保基金扭亏为盈。
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