近日公布的2014年深化医改重点工作中，“公立医院改革”5年来首次位列各项任务之首。其中明确：每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的地区，原则上不再扩大公立医院规模;严格控制公立医院床位规模和建设标准。这意味着公立医院不仅要控制总体规模，还要控制单体规模。人们不禁要问：公立医院规模大不好吗?控制公立医院规模会不会加剧老百姓“看病难”?

越建越大 医院依然“一床难求”

今年医改重点任务强调“严格控制公立医院床位规模和建设标准”。

临沂市人民医院突破3000张、四川大学华西医院约5000张、郑州大学第一附属医院近8000张……近一二十年来，我国公立医院越建越大。据统计，全国单体医院规模超过4000张病床的超过10家，而美国规模最大的医院床位只有2200张。

深化医改的目标是为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，要求“保基本、强基层、建机制”。公立医院的无序扩张与这一目标背道而驰：大医院“一号难求”“一床难求”并未因规模扩张而缓解，医疗费用却在上升。

2013年，北京市各级医疗机构就诊人次突破2亿，日均70万外来就医人口，而全市全年提供的专家号仅200万个左右。

2005年至2012年，患者自付部分占医疗支出比例从50%降到30%，但2012年人均实际支出的医疗费用是2005年的1倍多。

全国政协委员、中国医科院肿瘤医院原院长赵平说：“大医院就像磁铁，越大就吸附着越多的医疗资源和病人，这种‘倒金字塔结构’是看病难看病贵的症结。”

明明医护人员已不堪重负，一些公立医院缘何仍拼命扩大规模?根子在于它们不真姓“公”，需要靠规模来创收。厦门第一医院一边要求糖尿病科医生下社区，一边又加上5000人次的门诊任务。院长姜杰说：“我们也想分流患者，可又担心患者人数减少，因为这意味着收入下降。”

公立医院的扩张，加剧医疗服务的不公平性和不可及性。曾任青岛医学院附属医院院长的苗志敏说，少数大医院垄断医疗资源，而对大多数患者来说在大医院看病难之又难。

公立医院规模扩张还导致医院效率低下，增加差错、事故的概率。对外经济贸易大学中国经济发展研究中心研究员曹健指出，医院过大的规模，患者要花费更多时间在医院不同部门之间奔波。

资源垄断 医生设备高度集中

根据今年的医改任务，9月底前要编制《全国卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》，对公立医院的总体数量合理把控。

控制公立医院规模，可以减轻财政负担。2012年全国公共财政支出决算表显示，公立医院财政支出超过1000亿元，而这仅占医院收入的13%。中欧国际工商学院卫生管理和政策中心主任蔡江南指出，真正的公立医院收入应全部来自财政，很显然我国财政无力负担。全国公立医院数大幅减少，才能让它们回归“公立”。

控制公立医院规模，可腾出更多优质资源。公立医院几乎垄断了先进医疗设备和好医生。国家卫计委统计显示，2012年公立医院有122.6万名医师，民营医院只有17.8万名;从医院等级看，1624家三级医院拥有约53万名医师，而6566家二级医院也只有61万多名医师。

“大树底下不长草。只有控制公立医院规模，社会资本办医才能有空间。”广东省卫计委副主任廖新波说。

截至2014年4月底，公立医院1.33万余个，民营医院1.15万余个。“单看数量民营医院发展好像不错，但看看内涵真的让人很着急。”北京环球博盛医疗投资管理公司董事长吴志泉说，2014年4月，民营医院诊疗人次、出院人数均只占全国总数的12%左右。其中的关键就在于缺少核心竞争力——好医生。

“医疗行业生态需要合理化公私比例结构，以形成参照和竞争。”赵平说，一家独大时，公立医院就没有改革动力。如果民营医院发展起来，现有5%的专家流失公立医院就会紧张了。

“控规模” 引导医疗资源下沉基层

公立医院“控规模”会否加剧看病难看病贵?

受访专家表示，我国看病难看病贵并非因为公立医院不够大、不够多，而是结构性供给不足。优质医疗资源都集中在大城市大医院、公立医院，这样一方面导致病人向大医院集中;另一方面民营医院难构成威胁，公立医院缺少控费、提高服务质量的压力。

“公立医院改革前先要想清楚，政府办不办医院?办多少医院?这需要合理科学的规划。”广东省发改委副主任张力军认为，真正姓“公”的医院应该是那些政府必须兜底的、社会资本办不了和不愿办的医院，如基层医院、精神病医院、传染病医院等，保障百姓基本的医疗需求。“除此之外，政府只要定规矩，让市场配置资源。”

公立医院“控规模”后，应引导医疗资源下沉基层，强化县级公立医院建设。山东省医师协会一位专家认为，应着重提升县医院医疗技术水平，这样才能留住患者。

在公立医院总体数量控制后，应引导医疗资源社会化。“积极推动社会办医”今年首次被单列为一项医改重点任务，并明确要重点解决社会办医在准入、人才、土地等方面政策落实不到位和支持不足的问题。“如果医生不能自由流动，民营医院得不到这个核心资源，发展很难实现。”蔡江南说。

民营医院自身也要把病人、医疗质量放在首位。吴志泉说，民营医院到了必须改变的时候，否则就会被市场淘汰。民营医院价值的最大化应是医疗安全、患者满意与利润实现的完美结合。

让市场发挥主体作用，并不意味着政府甩包袱、没责任。专家表示，政府部门则需重新定位职能，划清责任边界。从直接控制公立医院过渡到整个医疗行业的监管。蔡江南指出，政府要加强对各类医院医疗安全、服务质量的监管;同时加大对需方的投入，发挥医保的作用，与医院谈判，控制医疗费用上涨。