中国9亿农村居民的看病问题从来都不是一个小问题。

在公立医院改革方面，无论是今年3月国家卫生计生委等5部门联合印发的《关于推进县级公立医院综合试点改革的意见》，还是紧跟其后的由国务院召开的推进县级公立医院综合改革电视电话会议，都传递出一致的声音：扩围至1011个的县级公立医院改革试点，已覆盖了全国50%的县，2014年将是县级公立医院改革最为重要的一年。

发展脉络

对于医改的时间界定，一般是从1985年算起。

1985年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出：“放宽政策，多方集资，把卫生工作搞好。”改革的方向就被明确为“给政策，不给钱”。

1992年，中国医改向“市场化”进军，在“建设靠国家，吃饭靠自己”的大背景下，“点名手术”、“特殊护理”等新鲜词汇在卫生系统兴起，随之“政府主导”还是“市场化”两种思路针锋相对。

江苏宿迁以“医疗实业基本实现政府资本完全退出”方式掀开了完全市场化的医改制度——卖医院。几年下来，除两家公立医院外，宿迁其他133家公立医院均被拍卖。

“宿迁模式”的政策依据是2000年2月国务院发公布的《关于城镇医疗卫生体制改革指导意见》。该意见鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团，医疗服务价格开放，依法自主经营、照章纳税。

“宿迁模式”一出，不仅引来多地效仿，还引起外资关注。2002年，有一家美国医疗投资集团被曝至少要出资60亿美元等着收购中国的医院。

2003年，一场突如其来的“非典”成为推动反思医疗卫生发展、开启新医改的标志性事件。

原卫生部政策法规司司长刘新明在2005年6月公开指出，“看病难、看病贵”要得到解决主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

2009年的医改方案提出了“小病不出乡、大病不出县、预防在基层”的目标。建立村卫生室、改革乡镇卫生院等一系列措施出台之后，50%的病人在乡镇医疗机构接受治疗。然而，剩下的40%要依靠县一级来解决，以此实现“保基本”——解决90%的住院病人。也因此，县级医院的作用就显得格外重要。

长期以来，由于市场化风潮的侵袭，县级医院的公益性几近丧失，百姓看病问题尤为突出。加上县级财政投入往往有限，针对县级公立医院的改革也更为迫切、艰难。

如何改?改什么?今年3月底，县级医院改革第二批试点在两年前的311个基础上又增加了700个，扩围至我国50%以上的县。这些试点县是怎么改的?改革中遇到了哪些困惑?又有哪些迟疑和忧虑?在“不愿改、不敢改”的声音中，又是否有成功的案例值得借鉴?

4月4日，在县级公立医院综合改革电视电话会议上，国务院总理李克强表示，“用中国式办法着力破解医改这个世界性难题”。

《关于推进县级公立医院综合试点改革的意见》给出的总要求是“取消基础药物15%的药品加成”，也就是说医院损失了这部分100%的药品收入。针对医院这部分损失，《意见》也指出了规定动作，即通过提高服务费和政府补助两种渠道来解决。表面上看，取消药品加成只是将公立医院补偿由药品加成收入、服务收入和政府补助三个渠道改为服务收入和政府补助两个渠道，但对整个医院来说却是牵一发而动全身。全国第一批试点也因此展开了不同模式的探索。

子长模式

6年前，一场以 “平价医院”为理念，药品价格机制为核心、政府补贴为辅的医疗改革在陕西省子长县悄然展开。这被业界誉为“中国医改范本”。数据显示，6年来，该县公立医院的药品价格下降了40%。

据了解，在子长县人民医院，一例阑尾炎手术患者在住院期间的费用约为2000元，除去医保承担部分，病人自付费用大致在七八百元。而在延安市某医院，一例阑尾炎手术的总费用在5000元左右。

相同的手术，为什么费用相差这么大?原来自2008年6月全县实行公立医院改革以来，该县公立医院取消了15%的药品加成，降低医用检查费用，一例阑尾炎手术的日均费用就降低了几百元。

为了实现“平价医院”的目标，在药品采购方面，全县实行集中采购、统一配送。这种“团购药品”方式，切断了药品厂家、医药代表与医务人员的利益链条，使得全县公立医院药品价格较改革之前下降了40%左右。

医改之后，当地医务工作者的工资由财政100%拨发。然而财政包干并不等于吃大锅饭，自2012年8月子长县成为全国县级公立医院改革第一批试点以来，医务人员绩效分配制度最终确立为“倒四六制”。试点之前，医务人员基础工资由岗位工资和绩效工资组成，比例是60%和40%，试点之后这一比例实行了对调。

专家认为，子长县在成为第一批改革试点之前，医改之路就已经展开多年，拥有深化改革的先发优势，在实施综合改革的过程中，子长县明确了医院是政府的医院，确立了政府的主要责任，财政资金投入充裕是子长模式的特点。

然而，子长模式在改革中也遭遇人才缺乏瓶颈。子长县有关负责人在接受媒体采访时表示，尽管医改之后医生的工作量增加了几倍，但是医院接诊的重症患者却逐渐减少，全县药品集中采购以后，医生使用的部分好药需要先申请后配送，紧急情况下，病人只能选择去市级医院，长此以往，医生的技能得不到提高。另外，随着周边市级医院的不断扩张，县医院部分好的医生被招走，医院面临挖角现象严重。

其他路径

与“子长模式”不同，福建三明市由于政府财政资金不充足、医保体系出现供需失衡，致使三明市的公立医院改革走上了“一条不靠增加财政投入的改革路径”。

然而“不靠增加财政投入”不等于财政不投入，在县级以上公立医院取消药品加成以后，医院的收入一定会受到影响，公立医院的基础建设和购置大型设备所需费用，政府必须承担起来。

三明市主管卫生工作的副市长詹积富在接受媒体采访时说，医改不是变戏法，老百姓和医保基金节省的费用主要来自于挤压药价的虚高水分。

2011年，三明市公立医院的医疗和药品总收入为18.98亿元，按照预算，2013年医药费用将达28亿元，药品支出达到近14亿元。由于推行医改，三明市的药品费用实际支出只有7亿元左右，仅药品费用一项，就减少支出7亿元。“这些节省下来的钱，就是医保和老百姓的钱。” 詹积富说。

三明市医改中最大的亮点就是将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合集中统一管理，成立三明市医疗保障基金管理中心，由市财政局负责管理。预计这一中心还将承担统一医药公司采购药品、运用医保基金垫付的功能。这些做法都大大降低了医保基金管理成本。

然而，有专家认为，三明市“三保统一”面临的核心问题不是医保管理权的归属，而是由于城乡居民医保待遇差距大，三保整合之后看病就医的费用能否得到合理分担。另外，为避免因医改负责人的变动而出现政策反复的现象，县市两级财政应建立一个长期、稳定、规范的投入机制。

未来走向

按照《关于推进县级公立医院综合试点改革的意见》要求，2015年全国县级公立医院综合改革将全面铺开。

国家卫计委体制改革司公立医院改革组副处长干戈在接受媒体采访时表示，县级公立医院改革的重要性是，作为县域医疗卫生服务体系龙头，它的改革发展既能够解决农村群众的看病就医问题，提升医疗服务的公平普及性，又可以对城市公立医院改革积累经验。

在地域上，已覆盖中国半壁江山的全国县级公立医院改革试点工作已经展开。业内人士指出，无论是第一批试点还是第二批试点，其改革的核心是破除以药养医，最终需要解决两个问题——以药养医和补偿机制。

詹积富认为，“医改的核心之一是药，要挤压的也绝不仅仅是15%加成，而是其背后的利益链条。”

湖南省卫生厅政策法规处处长王湘生在接受《民生周刊》采访时说，从第一批的试点效果来看， 取消药品加成，建立补偿机制，带来的是收入结构的调整，要想使老百姓明显减轻负担，第二批试点的重点在于支付制度的改革以及加强收支监管。

据了解，全国第一批试点在支付制度改革过程中，多采用医保包干付费的方式，也就是医保基金会依据标准，拨发定额资金到定点医院，医院无论是超支还是结余，都由医院自行解决。

“但是，这是一种粗放型的方式，严格意义上讲，我们的支付制度改革应该向精细化、科学化方向发展。比如说有些病可以按照病种付费，例如心脏手术;有些要按照床位付费，比如精神病患者，需要长期住院，就不能按病种付费。医保基金就这么大的盘子，一定对总额进行控制。在这种总额控制下的多种复合性的付费方式，是改革的重点。”王湘生对《民生周刊》记者说。

随着县级公立医院的改革走向“纵深”，在鼓励社会资本办医方面，《意见》指出“要创新社会资本办医机制”，这无疑是一大亮点。因为“创新”和“机制”意味着公立医院改制、混合所有制医院、民营医院进入医保等事件的可能性大大提升。

广东省卫生计生委副主任廖新波曾坦言，县级公立医院的改革走入“深水区”，到了这个节骨眼，财政持续的稳定的投入才是维持公立医院公益性，保证人人享有医疗的最基本保证。