本文作者对河南省内18个地级市的城市医院近5年的运营状况作了详细的调研，发现这些地市级城市医院(以下简称“地市级医院”)所面临的发展问题十分突出，甚至可以用“危机四伏”来形容。这些医院均在苦苦探索突围之路，但囿于发展思路及整体环境的限制，一直没有找到很好的出路。

地市级医院是一类什么样的医院？

根据香港艾力彼医院管理研究中心(以下简称“艾力彼”)的界定，地市级医院主要包括两类，第一类是地级市(盟、州、地区)卫生局直接管辖的综合性医院(含中医院)，第二类是位于地级市(盟、州、地区)的大学附属医院，以上都不包括位于省会城市的医院和部队医院。

在2012年艾力彼发布的中国地市级医院竞争力排行前100名榜单上，入围的医院大多数是东部发达省份的地市级医院。其中河南籍医院有5家，且排名均在60位以后。

据统计，我国共有地级城市306个，地级城市共有约2448家综合医院(包含教学医院、中医院)，其中绝大多数为二级、三级医院，平均每个地级城市有8家医院。

在这8家医院中，一般由1~2所龙头医院构成整个城市医院的第一梯队，第二、第三梯队分别由2~3所医院构成。每个梯队医院之间的业务量、经济收入相差十分悬殊。

处于第二梯队中的地市级医院，很多名字听起来也是大学附属医院或者中心医院，但实际生存情况，远没有那么乐观。

县级医院发展咄咄逼人

国家近年来的一系列医改政策都是围绕“保基本、强基层、建机制“的思路展开的，作为基层医疗机构的龙头——县级医院尽享政策的各种红利。

持续、强化的政策性投入和扶持使得业已完成硬件设施更新的县级医院(尤其是县人民医院)往往比地市级的第二、第三梯队城市医院的硬件都要更胜一筹。床位倍增、异地新建、布局合理、装修一新的新院区，各种手段引进的大型设备，使得包括县中医院在内的县级医院的面貌焕然一新，极大地增强了与地市级医院的竞争能力。

在硬件设施基本完善后，制约县级医院发展的重要瓶颈就是学科建设、管理水平问题，实质上就是人才的培养、引进问题。从县级骨干医师轮训、城市三甲医院对口定点帮扶到各种不同层次的管理培训，各级卫生行政部门对县医院人才技术、管理的培训可以说是花样翻新、层出不穷。

去年下发的国务院《关于县级公立医院综合改革试点的意见》更是对县级医院的学科建设、人才培养做了具体的描述，这里不再赘述。

在这其中尤为值得一提的是，省市大型医院出于对县域转诊医生渠道的重视，也自觉自发地开始免费、甚至贴补费用来培训县级医院医生，更为其人才的培养添了一把火。

另外，不断强化的新农合政策支持，使得以县域为筹资单位的新农合基金实力不断增强。到2015年县域内就诊病人比例达到90%、严格限制转诊、新农合筹资水平连年提升这些利好政策的不断出台，极大的膨胀了县级医疗市场。

以2012年为例，巩义市人民医院收入达到2.96亿元，成为河南省收入最高的县级医院，远远超过了一些第三梯队城市医院的收入，与第二梯队城市医院收入相当。据测算，河南一些人口超过100万人口的大县，其县域医疗费用支出2012年均超过了8亿元。

县级医联体及县乡村一体化管理对县级医疗市场起到了进一步固化的作用。2011年，由新乡市长垣县人民医院、中医院、公疗医院、妇幼保健院、卫校附院组建的长垣县公立医院管理中心成立，这个公立医院集团的成立主要虽是为了应对其县域内的另一个民营医院——长垣宏立医院，但带来的另外一个结果却是外转诊病人大幅减少，2012年1月~10月，长垣县参合农民到新乡市区住院的病人仅有1153人，而和其人口数量、经济发展处于同等水平的辉县市同期却有9955人到新乡市区医院就诊住院。

而国家政策不断引导支持的县乡村一体化管理某种意义上也是在县域内组建了一个医联体或医院集团，其对病源的进一步固化有着决定性的影响。

省会大医院“触角”持续下移

在郑州，以郑州市中心医院为龙头组建的第一个医联体覆盖了郑州西部四个区、一个县级市，服务人口220多万，联合体内共开放床位6182张，年门诊人次180多万，年出院人次15万，片医小组135组，片医片护405人，各类医务人员5683人。

以郑州人民医院组建的医院集团将把惠济区、金水区的各类医疗资源统一并入，未来将基本控制郑州东部、北部的病源。

与此同时，为了有效解决医联体的合作松散，郑州市卫生局又于今年6月出台了《郑州市卫生局支持区域医疗联合体发展意见》，从医联体组织领导、新农合转诊优惠等层面提供了进一步的政策支持。

在医疗市场逐渐被划定、分割的背景下，省级大医院也蓄势待发。设在郑州大学第一附属医院的河南省远程医学中心，已在全省100多家医疗机构建立远程会诊分中心和医疗教学协作医院，而这100多家医院基本上都是全省各县的人民医院，等于越过了市级医院编织了一个庞大的县域医疗市场转诊网络。同时，郑大一附院还将加大对基层医疗单位的帮扶力度，出台10项服务措施，对协作医院卫生技术人员、管理人员进修、临床教学、科研培训给予帮助，与协作医院建立双向转诊机制、开放实验科研平台等，以进一步密切与县级医院的关系。

在对县域医疗市场占有的同时，省级医院的另一杀手锏就是：对市级医院人才的掠夺性引进。受医院级别、地域、职业成长、子女上学、收入等因素的多重影响，省级大医院对市级医院的核心人才有着巨大的吸引力。引进某个地市医院的核心医生，不仅可以有效补充省级医院的医生队伍，更可以带来该市病源的增加。如果省级医院能够从医院发展战略层面使用这个杀手锏，将会对地市医院带来致命的打击。更为令人担忧的是，一些省会大医院在引进地市级医院核心人才时，已经不仅仅只引进一个人，而是一个团队的引进，甚至包括护理骨干，对地市级医院来说简直是釜底抽薪。

对县级医疗市场的有效占领及地市级人才的引进，将会极大地拓展省级医院的发展空间，同时又将新农合政策的各种转诊限制变为了一种优势。

处于“散养”状态的地市级医院

与省级医院每年数千万元的财政拨款相比，地市级医院的财政拨款少的可怜，每年仅有几百万元，甚至不足百万，基本处于“散养”状态。国家现行的各种医改支持政策基本全部投向基层，对市级医院没有任何的政策扶持，一些地市级医院甚至被政府视为“包袱”而被改制和变卖。

与北京很多家医院“大专科、小综合”的发展模式不同，地市级医院基本按照“大综合”的道路前行，一城八院，均无特色，陷入同质化竞争的怪圈。

地市级医院，尤其是第二、第三梯队医院，在综合品牌实力远远落后于第一梯队医院时，如果不着重发展自己的专科品牌，等同于拿自己的短板与第一梯队医院的长板火拼，只有死路一条。

囿于地域、经济、环境的影响，地市级医院对人才的吸引力相对较弱，这点从各地市医院出台的引进博士众多优惠政策就可以略窥一斑。

但令人真正担忧的是，地市级医院的主要领导并没有真正从战略层面对人才引进予以足够的重视，长期形成的高端人才引进难的思维定式严重制约了创新人才引进与使用方法的研究和开发。

随着高铁、高速公路的建成和家用汽车的日渐普及，使老百姓的就诊更加便利。过去从县城到地市的同样时间现在可以到达省会甚至北京，使病人越过地市医院直接到省会甚至北京医院就诊的可能性大大增加。

总之，上述相对显性的因素决定了地市级医院的生存尴尬，地级城市医院面临泡沫化、边缘化和空虚化的风险绝不是危言耸听。

地市级城市医院的突围之路

一所医院的健康发展有许多决定因素，但在作者看来，起决定性的因素有三种：学科建设、客户服务、市场拓展。当然，这三点都需要建立在高效的运营管理能力基础之上执行。在医院的不同发展时期，这三个因素发挥的作用也不尽相同，但对地市级医院来说，这三个因素要同时启动，重点推进，缺一不可。

1.强化学科建设，打造专科特色

对于地市级医院来说，有特色的专科是和其他医院区分最好的名片。那么，如何尽快形成专科特色呢?

(1)医院发展模式的转型。地市级医院的发展模式要从“大综合”向“大专科、小综合”调整。鉴于地市级医院整体规模都在1000张床位左右，所以作者建议每家地市医院准备打造的大专科不要超过3个，这样可以汇聚医院全力，聚焦优势专科建设。

(2)特色专科的选择。由于地市级医院的病源基本以本市为主，所以在专科的选择时务必要考虑市场容量问题，不宜选择太小的病种或专科。

(3)特色专科的组织形式。一般以学科中心形式来组织，如脑科中心包括神经内科、神经外科、重症病房、康复中心、高压氧等，把相关学科有机整合形成拳头科室，全力打造。

(4)运营保障。机制体制创新是学科中心顺利运营的根本保证。作者建议采用“院中院”的模式，创新运营机制，适当下放人权、财权，按照“特区”的理念予以全力支持。条件成熟时甚至可以考虑将其予以改制或独立，释放体制的活力。

(5)人员引进。一个地市同专业有名的专家一般不会超过10人，这10个人在哪家地市医院工作就代表了哪家医院的专科特色和水平。所以，如何引进这10个人不仅仅关乎特色专科的尽快建立，更是医院发展战略层面的重大问题。如果能从战略层面理解这10个人的引进，自然引进的办法就一定会有很多。

(6)品牌传播。学科中心或院中院一定要有个响亮的名字，营销上讲：一个好名字是产品三倍的价值。如河南省人民医院内的“河南省立眼科医院”、“河南省心血管病医院”，其名字就明确无误的向大众传递出高端的品牌形象。

2.提升客户服务水平，塑造优质服务品牌

中国公立医院最不重视的就是客户的服务，没有哪一家医院把客户服务作为医院的竞争战略之一，这实在是最大的败笔。

“以病人为中心”这句话只存在于很多院长眼里而不是心里，院长关心的只是如何从技术层面把病人的疾病去除，相当于修车或换个零件，根本没有把患者作为一个“人”来看待和研究其需求。

在这方面，海底捞给我们上了生动的一课。海底捞的经营理念其实很简单，温馨、体贴、周到、亲人般的服务是其企业的核心竞争力，属于企业战略层面的坚守。而如何让客户真正体验到这些服务，就需要如何满足作为执行者——员工的需求，员工满意才能客人满意。所以，海底捞围绕员工满意设计了包括基本需求、尊重需求、成长需求的相对完善的员工需求满意链，从而释放出员工的创造力和潜能，为客户提供了宾至如归般的服务。

地市级医院如果能把海底捞的经营理念贯穿于医院的运营理念中，那么优质服务同样可以塑造为医院的专科品牌，而这仅仅需要理念的更新和投入的增加，远远比学科建设要容易且效果明显。

3.组建医联体或医院集团，固化本地市场，提升话语权

地市级医院务必要强化对于医疗市场的占有和拓展，具体讲就是要尽快组建医联体或医院集团，围绕地级城市医院-县级医院-乡镇卫生院-村卫生室与地级城市医院-区级医院-社区卫生服务中心(服务站)两条线进行集团的组建。

在现有情况下，县人民医院已经不屑与第二、第三梯队的城市医院进行真正有意义的合作，所以县中医院、妇幼保健院、县二院等是我们地市级医院的主要合作目标。

从合作形式来说，托管是目前最有效的方案，实施相对容易，托管期限一般不要低于15年。托管时可以引进社会资本以有效解决财力、管理能力不足的问题。

如果地市级医院完成了这两条线的集团化建设，尤其是地级城市医院-县级医院-乡镇卫生院-村卫生室这条线的建设，可以说，地市级医院就完全解决了生存问题，同时也具备了与省会大医院合作谈判的资本，提升了话语权，使得省会大医院在这一地市开展工作时不得不面对我们而不是绕开我们。

总之，地市级城市医院的发展面临着很大的危机，但如果能够先知先觉，尽快行动，同样可以走出一条健康发展的新路。

(本文作者为河南省人民医院人事处处长)