编者按：国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任孙志刚最近率团考察了阿根廷、巴西医疗卫生体制情况。现将考察报告予以刊发，以飨读者。

一、阿根廷医疗卫生体制情况

阿根廷国土面积278万平方公里，人口4011万。全国划分为24个行政单位，由23个省和联邦首都布宜诺斯艾利斯市组成。2012年人均国内生产总值1.15万美元。阿根廷宪法规定，医疗权是公民的重要权利之一。阿现任总统克里斯蒂娜高度重视依法维护人民的健康权益，发展医疗卫生事业。

(一)建立相对完善的医疗保险制度。

阿根廷的医疗保障制度由卫生部统一实施监督和管理，大体分成三个部分：

1.全民免费医疗制度。主要由公立医院向全民提供免费服务，但经常获得免费服务的贫困和极贫困、无工作等人员约占全国总人口的48%。由于阿根廷的公立医院免费服务不区分国籍，使得阿也成为别的国家公民看病就医的目的地。

2.行业医疗保险制度。类似于我国的职工医疗保险制度，带有一定的强制性，建立于1940年，覆盖约45%的人口，所需资金主要来源于雇主和个人。所有参加工作的人必须向本行业的社会保险组织缴纳工资税。企业和行政机构也要为职工缴纳相应的工资税。行业医疗保险制度按照行业和部门设置，并实行单独管理。以行业协会与公立医院或私立医院签订合同的方式，向参保人员提供近乎免费的医疗服务。但是，对于一些特殊的医疗服务项目，行业医疗保险制度规定个人需承担少量的医疗费用。

3.商业医疗保险体系。中高收入阶层基本上都参加商业医疗保险，覆盖全国约7%的人口。所需保险费用主要来源于个人，一些行政机构或企业也资助职工参加商业医疗保险。为增大疾病风险抵御能力，有些高收入者购买2种~3种医疗保险，其中有的参保者可能同时享受行业医疗保险和商业医疗保险的双重待遇。

(二)建立公私并重的医疗服务体系。

阿根廷的医疗服务体系主要由公立和私立两部分组成，全国范围内约有58万名医疗卫生专业人员。

1.公立医疗体系。60多年前，针对当时全国公立医院较少的现状，阿根廷卫生部成立后即着手建设了300所左右的公立医院。目前，卫生部只保留了5所公立医院(1所儿童医院、1所综合医院、1所康复中心、1所精神病医院和1所皮肤病医院)，其它公立医院都先后移交给地方进行管理。目前，全国有1万余所公立医院，其中2000所左右提供住院病床服务，约8000所只提供门诊服务。公立医院的运营和管理所需费用主要来源于省级政府拨款。公立医院面向全体国民开放，对于参加行业医疗保险和商业医疗保险的病人，所发生的医疗费用则由医院和有关保险公司直接结算。此外，阿根廷的行业医院和私立医院可能会出现拒绝接受一些病人的情形，但公立医院不得以任何理由拒绝任何病人就诊，这也使得公立医院成为民众看病就医的“最后一道防线”。

2.私立医疗体系。阿根廷支持和鼓励发展私立医疗体系，向全民提供多样化、高端式的医疗服务。总体而言，私立医院服务态度更好，病人选择自主性大且等候时间短。行业医疗保险和商业医疗保险公司与私立医院签订合同向参保人提供服务。目前，全国有1万余所私立医院，其中约3000所主要提供住院病床服务，7000所左右主要提供门诊服务。阿根廷的非政府组织(NGO)起步较晚，教会资助医院并非普遍现象。

此外，个别行业协会也自行举办少量医院(简称行业医院)，直接向参保人提供医疗服务，但其所占比例较小。

(三)通过公立医疗系统向民众提供免费的药品服务。

2001年12月阿根廷爆发严重政治、经济和社会危机后，民众没有足够的财力购买药品，政府按照“中央采购门诊药品、省级采购住院药品”的原则要求，通过公立医疗系统向民众提供免费的药品服务。

1.免费门诊药品。卫生部和省卫生部门共同确定100种左右的门诊常用药品清单(主要包括抗生素以及糖尿病、高血压用药等)，由卫生部采取公开招标的方式集中采购。这些药品大体能够满足公民的80%门诊用药需求，其余的20%门诊用药由省级采购或者患者自行采购补齐。

在采购程序上，由卫生部药品专项计划办公室(有工作人员5名)拟定招标条件，提出招标参考价格，并负责采购的所有准备工作。药品采购程序较为繁琐，一个采购周期一般需要2年左右。

具体采购工作由卫生部采购处负责(有工作人员15人左右，负责采购卫生部所有物品)。采购之后，由卫生部招标私营公司负责中标药品的仓储、运输、分包等工作。同时由卫生部建立相应的监督管理制度，保证药品得到合理调配，不发生积压、过期等现象。

药品生产企业必须获得GMP资格，并以药品通用名参与投标。按照规定，质量好且价格低的药品才能中标。

阿根廷卫生部负责人认为，药品集中招标后主要产生了三个方面的效果：一是大批量的政府采购大幅度降低了药品价格。个人购买同一种药品的零售价和国家统一采购价格相差92%。也就是说，国家采购价格只有个人零售价格的8%左右。二是规范了药品流通秩序。大大减少了中间环节的物流费用，带动了本国制药企业的良性发展。三是私立医院和行业医院成为次级受益者。私立医院和行业医院不提供免费药品，一般遵循市场价格采购药品，但卫生部的招标结果或多或少会影响到这些医院的采购价格。

2.免费住院药品。由各省自行采购住院药品向公民免费提供，其范围平均涵盖350种左右。总的发展趋势是，由各省联合集中采购这些药品，一些采购不到的药品，则可由医院自行采购。

为了避免免费药品出现浪费现象，阿根廷主要采取了四项措施：一是注重对医务人员进行教育培训，做到合理使用药品。二是注重对社会和公民进行合理用药知识的宣传和指导。三是严格对医生开药的管理，所开具的药品在用量上只能使用到病人下次复诊为止。四是在药品外包装上印制禁止出售的字样。

(四)公立医院管理。

卫生部制定公立医院管理的指导性方针和政策，由地方负责组织实施。公立医院“准入门槛”的具体标准主要由各省制定，其中基础设施设备是否达标是重要内容。医院的执业许可证有效期为5年，期满之后予以校验。由于公立医院提供的是免费服务，不需由政府核定其医疗服务价格。政府对私立医院和行业医院一般也不制定收费价格标准，主要原因是在这些医院发生的医疗费用由保险公司统一打包支付，其费用标准由保险公司和医院谈判确定。公立医院人力成本支出占总支出的比例为70%~80%。卫生部对公立医院医务人员的薪酬没有统一规定具体的标准，只对参加培训的人员给予一定补贴，由各省根据经济发展水平等多方面因素予以确定。在阿根廷，医生和警察、教师都属于国家公务员，但医生的收入一般是警察和教师的2倍左右。医生在地区间收入差距较大，最富裕地区医生收入月均4000美元左右，富裕地区2000美元左右，北部的贫困地区只有约500美元。医生可以自由多点执业，只有个别省将多点执业范围限定在公立医院之间。在大型设备的配置上，公立医院所需设备需要省里批准;私立医院则自主配备，经费自理，但医疗保险公司作为付费方对私立医院配置大型设备有严格的限制性条件。

(五)完善卫生管理方式。

卫生部和地方卫生行政部门之间事权和财权关系较为清晰。卫生部主要负责制定宏观政策、疾病预防控制、食品药品监督管理和对地方卫生工作的监督管理等，内设有12个司局，有工作人员1500人左右。同时，卫生部在各地设立的代表处有工作人员1000人左右，食品药品监督管理局1000人左右，国家卫生实验室与医学研究院管理局有工作人员1000人左右。重大决策由卫生部和各省卫生部门充分协商后实施。卫生部注重合理分配卫生资源，通过专项拨款方式为公立医院购买设备、修建房屋、提供救护车等，引导公立医院有序发展。同时帮助落后地区和贫困人群获得公平可及的医疗卫生服务，如针对艾滋病患者，由卫生部统一采购药品通过公立医疗系统免费发放。卫生部对医疗系统的服务和收费设定最低标准要求。特别指出的是，卫生部主要通过实行项目计划的方式加强对地方的宏观调控，目前主要有药品计划和相关医疗服务计划。

二、巴西医疗卫生体制情况

巴西国土面积851万平方公里，人口1.91亿。全国共分26个州和1个巴西利亚联邦区。州下设市，共有5564个市。2012年人均国内生产总值1.16万美元。在很早以前，巴西只有职工才能获得较好医疗保障，而无工作者特别是许多重症患者因经济原因难以获得基本医疗服务，存在较为严重的“二元医疗保障”的不公平状况。为改变这一现状，1988年10月巴西颁布历史上第8部宪法，推行全民统一医疗体系(SUS)，明确规定健康是所有公民的权利和国家的责任，不分种族、宗教信仰和社会经济状况，每一个巴西公民都有权利得到政府各级医疗机构的免费医疗，在法律上明确把保障所有公民的健康权作为各级政府的重要责任。

(一)全民统一医疗体系的基本原则。全民统一医疗体系主要特征是“免费、平等、普遍享有”。由政府为全体公民提供免费的医疗卫生保健服务，按照地区和人群的不同需要公平分配医疗卫生资源，人人平等，按需施治，同时满足不同地区、不同人群的特殊医疗服务需要(如妇女、土著人、老年人等)。主要有三项基本原则：

1.分级管理。全民统一医疗体系规定联邦、州和市三级政府共同承担保障公民健康的责任，所需公共筹资也由三级政府共同负责，州、市政府在医疗卫生管理方面则承担更加主要职责。

2.权力下放。将卫生部管理的5000多所医院移交给地方管理。没有公立医院的城市，由卫生部设立医疗点，负责急救和门诊服务等。公立医院向民众提供免费医疗服务(住院患者还免费享受一日三餐)。

3.社会参与。各级政府都建立由公民代表参加的医疗卫生委员会，参与制定医疗卫生政策，并对实施情况进行监督等。同时，三级政府均设立由公民参加的卫生理事会和卫生代表大会。

(二)全民统一医疗体系的网络。由全国所有的公立医院、初级卫生保健机构、急救点、医疗点等组成，一些提供公共服务的私立医院也属其网络范围。

1.公立医院。公立医院约占所有医院的53%。所有公民都可享受到公立医院的免费服务，有包括贫困和极贫困人口在内的大约65%的群众经常利用公立医院服务。公立医院所需人员经费主要由州、市政府负责，联邦政府主要负责日常运行经费(如维修、水电等费用)。巴西公立医院的医疗卫生人员享有较高的福利待遇，资深的大学教授月薪为5000美元左右，但新毕业的医生即可达到8000美元左右，有的医生实行多点执业，收入可达到1.5万美元以上。

2.私立医院。巴西的私立医院所占比例约为47%，主要分成两种：一是承担一定公立医疗服务的私立医院为“半公立医院”(非营利性医院)，由政府认定相应的资格并给予税收减免、延长还贷期限等优惠政策，但医院20%的病床或服务必须向公众免费开放，这部分医院约占所有医院的32%。二是不承担公立医疗服务，也不享受政府有关优惠政策的医院为“纯私立医院”(营利性医院)，占比约为15%，这些医院没有向公众提供免费医疗服务的义务。在没有公立医院和“半公立医院”的地区，由政府按照规定的价格为民众购买医疗服务。巴西居民一般通过购买商业医疗保险的方式获得私立医院的服务。政府对私立医院实行一定的价格干预，但大多数情况下由私立医院和病人协商服务价格。

3.初级卫生保健机构。主要由社区层面的卫生站、诊所等组成。在尚未设立公立医院的城市，政府设立的医疗点也属于初级卫生保健机构范畴。家庭医生在初级卫生保健机构向辖区居民提供基本医疗卫生服务，病人转诊必须经过家庭医生的转介。目前每个家庭都能得到家庭医生服务。初级卫生保健机构的主要职责包括提供门、急诊和首诊、转诊服务，负责公共卫生和预防保健服务，开展健康教育、疾病康复等。

4.急救点。联邦政府按照人口规模不同设定急救点，由市医疗协调中心负责急救点的日常管理和协调。按照规定，服务10万名居民以内的急救点业务用房面积为700平方米，日接待病人150名左右，配备2名医生。服务10万~20万名居民的急救点，业务用房面积1000平方米，日接待病人300名左右，配备4名医生。服务20万名以上人口的急救点，业务用房面积1300平方米，日接待病人450名左右，配备6名医师。市医疗协调中心负责通过24小时急救电话与病人保持联系，在征得病人或家属同意后再决定将病人送往急救点还是医院。鉴于巴西地广人稀，协调中心也提供直升机、海上船只等急救服务。急救点所需各项费用主要由联邦政府负责。在急救点和医院获得急救服务的病人比例分别为90%和10%左右。

(三)全民统一医疗体系的基本药物供应。巴西确定了189种基本药物向民众免费提供，主要包括高血压、糖尿病、哮喘等常见疾病所需药品，年人均所需经费约10雷亚尔(约等于5美元)，其中联邦政府承担5.1雷亚尔，其余部分由州、市政府负责。药品采购由各市负责。由于胰岛素只有两家外国制药公司提供，则由卫生部负责统一采购。同时，巴西确定罕见病药物79种，经过集中采购后价格已经下降到市场价格的一半左右。近年来，巴西推出“公民药店计划”，对于一些规定范围内的药品由全国8万个药店供应，所需费用的10%由个人支付，政府承担90%，高血压、糖尿病和哮喘所需药品则免费供应。

(四)完善全民统一医疗体系。针对存在的一些问题，巴西着力从四个方面完善全民统一医疗体系。一是在结构上改善医疗服务的硬件环境，如为储运胰岛素提供冷链设备等。二是着力于医疗卫生人才的培养和教育，提升医疗卫生服务水平和能力，2012年已经培养了5000名药剂师。三是推行医疗卫生信息化，放大资源整合和使用效益。四是推动防病治病理念的变化，更加注重预防为主，鼓励公民参加健身锻炼，使他们少生病、不生病。

(五)全民统一医疗体系的成效。全民统一医疗体系推行25年来，巴西建立起以政府为主导和市场为补充的基本医疗卫生体系和医疗保障制度，已经覆盖了90%以上的人口，加上私人医疗保险的补充，巴西人都能享有基本的医疗服务。全民统一医疗体系虽然在处理公平与效率等方面还存在一些争议，但是为降低人口死亡率、预防控制传染病和流行病，提升人民健康水平作出了重要贡献，受到巴西民众的认可。特别是2011年罗塞芙总统执政以来，高度重视并直接推动医疗卫生事业的发展。2013年罗塞芙总统直接领导推行“更多医生计划”，主要内容包括加大对医院和医生的投入力度，大力推动医疗卫生人才培养和教育改革，同时从国外引进一些医生以弥补人力短缺，目前已经有6000多名外国医生到偏远地区工作，其中大多数来自古巴。2014年3月前计划再引进6000名外国医生。目前，罗塞芙总统正在直接领导推出一项新的疾病防治计划，即为高血压、糖尿病和哮喘患者提供低价或免费药品服务，这个计划将使全国1500万人受益。

三、几点启示

中国与阿根廷和巴西两国虽然在文化传统、价值观念和社会制度等方面存在一定的差异，但两国的一些做法对深化我国医改具有一定的借鉴意义。

(一)加强卫生领域交流与合作。访问中，两国都希望加强与中国的交流与合作。在两国政府领导下，国家卫生计生委与阿根廷卫生部将共同执行好年度合作计划，双方拟于2014年召开首届中阿政府间卫生合作分委会。2014年金砖国家首脑峰会将在巴西召开，中巴双方可利用这一契机，以深化医改为重点，深入开展多种形式的交流与合作。

(二)强化政府的投入作用。两国政府主要依托公立医院实行全民免费医疗制度，并保证医务人员获得较高的福利待遇，靠的是理念、法律和投入。我国深化医改进入了攻坚期，各级政府应继续调整财政支出结构，保持医改资金投入力度不减弱。同时也要采取多种措施鼓励全社会加大对医疗卫生事业的投入。

(三)改革药品招标办法。从阿根廷、巴西卫生部集中采购药品所取得的成效看，卫生部门出面将公立医院联合起来集中招标采购是降低药品价格、遏制采购领域腐败行为的有效措施，也是世界上许多国家通用的办法。我们要坚持实行省级药品集中采购的方向不动摇，完善以省为单位的采购平台，“用数量换价格”，以市场竞争方式促使药品价格的合理回归。在这一过程中，应当全面分析借鉴既有的基层基本药物采购的成功经验。

(四)建立多层次的医疗保险制度。两国在实行全民免费医疗制度的同时，规定雇主、个人购买商业医疗保险的费用可从税前列支。这种制度使穷人的基本利益能得到保障，富人的高端消费需求也能得到满足，既体现了保基本的原则，又适应了不同层次的医疗需求。目前我国的基本医保制度框架已经形成，在此基础上，要抓住国家促进健康服务业发展的有利契机，重点完善有关产业政策和优惠措施，鼓励商业保险机构提供多种健康保险产品。

(五)加快建立分级医疗服务体系。两国的初级卫生保健机构立足于解决民众大多数常见病问题，大中型公立医院和专科医院解决少部分的医疗需求，并且在实践中都严格执行分级医疗的做法。完善分级诊疗模式，逐步建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊制度，是引导群众有序理性就医，集约节约卫生资源的必然途径，我们必须综合施策，下决心并持之以恒地加以推进。

(六)强化对医改的组织领导。两国均从法律层面规定了公民享有医疗服务的基本权利，任何人无论贫富都可在公立医疗机构获得免费的医疗和保健服务。两国总统直接领导推行医疗卫生事业发展，甚至亲自组织抓好一个个项目、一个个计划。我国医改正处在攻坚克难时期，各级政府要进一步落实领导责任，强化组织实施，健全和完善医改责任制。同时，要将深化医改和卫生治理的成功经验上升为基本医疗卫生法律，依法推进医疗卫生事业的持续发展。