至今日，在岁末年初推出的县级公立医院改革观察系列报道暂告一段落。自2009年深化医改启动以来，国家在超过2000家公立医院开展了改革试点，其中大部分是县级医院。以破除以药补医机制为切入点，县级公立医院改革在推进体制机制创新上取得了积极进展，但问题也结伴而来。

一些启动改革的县级医院的院长们发现，财务报表中“政策性亏损”一栏的数字在不断增加，压力油然而生。目前，各地对医院因取消药品加成而减少的收入主要通过调整医疗服务价格和增加财政投入补偿。但是，受制于经济发展水平的不同，各地财政投入对于当地县级医院的支持力度很难做到一致，而医疗服务价格的调整，也缺乏较为统一的认识和规范系统的操作方案，由此在涉及药品和仪器设备的价格、招标采购、医生的技术劳务价格及其激励机制等复杂问题时，各利益相关方很难达成一致意见，甚至形成僵局，最终影响到补偿机制的可持续性，让身处改革之中的医院一筹莫展。

另一方面，在取消药品加成之后，一些地区的配套改革措施没有及时跟进，存在于药品流通环节的灰色利益链依然在发挥作用，回扣问题在医院没能杜绝。同时，为弥补取消药品加成带来的医疗收入缺口，有些医生甚至开始用大检查代替大处方。若不正视这些问题，不仅改革的整体效果会付诸东流，更会让患者的利益受到损害。

本轮医改的目标之一，是力争让90%的患者在县域内就诊，基本实现大病不出县。随着基本医疗保障水平的提高，县级医院迎来了就医需求的井喷。然而，在一些地区，僵化的人事编制制度调整速度远远落后于医疗需求的增速，导致基层医疗卫生机构人才严重不足，成为限制基层医院发挥作用的顽疾。而院长们为了应对业务量激增的状况，只能大量聘用编制外人员，这也给医疗质量和医疗安全带来隐患。

国家出台的公立医院改革方案提出，深化内部管理制度改革，建立现代医院管理制度，完善对公立医院的激励约束机制，积极探索建立医院法人治理结构。但在各地实践中，很多医院院长、卫生局局长对这一改革讳莫如深，少数启动此项改革的试点地区也是进展艰难。在公立医院改革中，如何正确划分政府权力的边界，让行政权力的“管”与“放”位于合理的区间，依然是一个任重道远的课题。

从表面上看，这些改革中出现的问题在钱和人，而实际上是利益相关方激烈博弈的体现。新一轮医改启动以来，我们已经投入大量的资源，但最关键的仍然是各利益相关方的角色定位仍待厘清，让投入的资源能够在科学合理的体制机制下发挥作用。否则，这些资源不仅不会成为助力，还会固化既有的利益格局，使改革偏离应有的方向。

县级公立医院改革又迎来新的一年，只有正视改革中出现的问题，总结改革试点的经验，加强顶层设计，统筹规划，统一指导，综合推进，才能最终形成改革政策的叠加效应。