与个人诊所“私奔”的医师

12月14日，“急诊室女超人”于莺从台中机场起飞回北京，为期数月的台湾学习之旅后，她开启了筹划已久的计划——自己开一家个人诊所。

深冬的北京冻得人哆里哆嗦，为了给诊所选址，于莺在寒风中连续跑了几天。在咖啡厅约人谈事，一杯接一杯的咖啡喝得她像吸了鸦片，每晚回到家，疲惫不堪却感觉脑子还在被咖啡因催着“快马加鞭”。

“万事开头难，这话摆在开诊所上绝对不正确，只会步步难!”于莺如此感叹，但其实她是有心理准备的。

就在一个月前，还在台湾学习、进修的于莺关注着十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中有关深化医药卫生体制改革方面的内容。《决定》提出，鼓励社会办医。

“逐步取消医院行政等级，放开医疗市场。嗯，挺美的!”11月16日凌晨，于莺在微博中写道。

然而，要开办个人诊所，光各种执照的申办就会把申办者“卡”住。

10月6日，河南省一三甲医院视光学中心负责人石迎辉在微博上说，“从医院辞职，长舒了一口气，打起精神，自由执业，为了梦想，加油!”他希望开办一家自己的诊所，不过从7月份开始申办门诊手续，至今还没有办下执照。

职业荣誉感越来越少、头上分摊的创收压力却越来越大，让石迎辉最终放弃了公立医院医师的工作。为了办个人诊所，石迎辉筹了300多万元投入资金。

“大医院里，因为患者多，一个患者只能和医生交流几分钟。”他认为自己的诊所不能这样，将来患者到诊所就诊都需要预约，门诊将提供最好的服务。

“好的服务”也是于莺对台湾医疗机构大加赞赏的原因之一。她曾打车去台中医院听课，刚到大楼门口，医院保安就跑过来为她打开车门。“其实，患者体验的医疗服务从跨进医院第一步就开始了。”她说，在大陆，人们更多见识的是服务窗口的“国营脸”，冷暴力就是这样一点一点积累起来，直至在医生那里达到高潮，并爆发。

不过，说到个人诊所最大的“瓶颈”——申办执照，于莺倒也乐观，她打趣说，“有难度的事做好了是英雄，做不好做成另类那也算枭雄，做得没特色那就成狗熊了。”

四年医改先后采用了截然相反的思路

其实，在于莺和石迎辉等人为申办个人诊所不懈努力时，国家也在“医改”政策上不断示好。

在十八届三中全会的《决定》中，深化医药卫生体制改革的多个方面内容引起了国内医疗界的关注。“市场的作用从基础变为决定，这意义重大。”一医疗器械集团山东省分公司的业务经理蔡亮说，“这将触动公立医院改革，可以让民营资本真正进入市场，参与竞争和服务。”

由于工作关系，蔡亮对每次“医改”都非常关注。2009年新医改方案中，卫生部发布了关于公立医院改革试点的指导意见，其中明确提出要鼓励民间资本进入医疗卫生领域。

“但是，这些政策大多是方向性、指导性的，并没有具体措施来推进民资进入医疗，整个民营医疗市场不够活跃，而且缺乏监管。”蔡亮说。

人们对民营医疗市场的不信任，也造成了多年来一直喊多元化办医，现实却仍然是公立医院“一家独大”。

纵观“医改”之路，从典型的政府提供服务模式到利益驱动提供服务模式，我国的卫生体制经历了截然相反的发展阶段。

2009年4月，我国启动新一轮“医改”，旨在探索一条政府与市场相结合的中间道路。四年间，国家财政累积投入超过2万亿元，供方改革进展明显，城市与农村之间医疗卫生服务差距逐渐缩小。

“十二五”期间，国家明确了医改整体思路，即将医改资源投入需求方即医保基金，提高医院改革动力和自身竞争力，另一方面将医疗资源供给的补充放权给社会资本，促进医疗服务的市场化竞争。

以山东为例，在全省推广“先看病，后付费”模式，兖州市中医院成了这一模式的表率。“经过计算，我们医院患者住院平均治疗花费大约4000元，报销后，个人只需承担一千多元，患者完全可以承受。”该院院长孔庆民说，即使患者逃费，医保补偿的65%费用也可以让医院保本。

作为这一模式具有可操作性的关键，目前兖州市职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保率提高到98%以上，新农合参合率达98%。

让民营医疗机构缩小与公立医院差距

随着市场在医药体制改革中的作用从基础变为决定，中国医药工业促进会执行会长宋瑞霖表示，这将带来基层医疗的市场大爆发，关注基层医疗的，率先在基层医疗布局的企业将会受益。

当然，由于目前过多的行政管控，以及缺少社会资金投入，民营医疗机构仍呈现出规模小、诊疗服务能力偏弱的状态。

在一次参观朋友开的平价诊所时，于莺发现，其“一楼药店、二楼诊所”的经营模式与她的理念相差甚远。不过，她很理解朋友说的几点难处:第一，没有知名度，门诊量上不来;第二，前两年要花很多钱来养这个诊所，规模越大，养诊所的花费会越多。

十八届三中全会《决定》首次提出“允许民办医疗机构纳入医保定点范围”，在医疗界人士看来，这释放了推动非公医院发展的强烈信号。

“我国台湾地区现在非公医院的市场份额已达到80%左右，这方面可以学习台湾地区模式。”蔡亮说。

于莺在台湾学习时也发现，台湾1995年起实行全民健保后，小诊所小医院大批倒闭，大家都涌到大医院去看病，大医院开始兼并小医院形成卫星模式。后来，政府开始价格调控，去诊所看病挂号费低廉，报销比例高，去大医院看病，诊费较高，报销比例较低，才使得诊所继续发展。

不过，对于于莺的诊所能不能用社保，于莺给出了这样的答复，“目前，社保意味着不可能有自主定价权，很多项目都要按国家统一定价来实行。这等于说如果我雇一个主治医生，他的挂号费就是五块，教授的话就是十块。那剩下的无非就是靠开药做检查挣钱了。那有什么意思呢?所以，初期，我不会考虑把诊所纳入医保的。”

然而针对屡受诟病的以药养医，《决定》也有针对性地提出，“取消医药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改革医保支付方式”。

宋瑞霖认为，真正发挥市场在资源配置中的决定作用，关键还是要看落实。医疗领域必然会有相应的改革措施，让民营医疗机构在多个方面与公立医院缩小差距，最终促进公立医院改革。他对未来的社会资本办医依然保持乐观。