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医院为何拒收病人 只因医保不给力吗?
  • 2013-10-17 10:02
  • 作者:佚名
  • 来源:人民网

想在大医院看病住院,如果是医保病人,很有可能遭遇“温柔推诿”或“直接拒收”,尤其是年底,这种情况会愈演愈烈。如果是自费,有可能会出现“奇迹”,医生告知刚腾出一个床位,马上办理住院手续。究其原因,医院的医保额度已用完,多看一个医保病人,医院就要赔钱。

“医院也不想拒收医保病人,但是没有办法。”院长无奈解释,“现在是总额预付,如果超额,就要受罚,病人越多医院越怕?”医生抱怨说,干得多赔得多,收入还要减少,谁敢接医保病人?患者诉苦说,既然加入医保,为何住院还得自费,这样的话医保不就白保了吗?

10月6日,在沈阳召开的第九届中国医院院长高层论坛上,作为支付方式改革中重要内容的总额预付备受争议,与会院长讨论热烈,大吐苦水表苦衷。

拿着医保卡,没地儿让住院

上海的陈女士跟记者诉苦,医生老跟我说医保额度超标,让我改自费配药或者明年再来。前两天去配药,医生只愿配一周的药量,价格只能在80元以内,最后,我答应改成自费病人,才给配了三周药。

不久前,70岁的长春市民于女士因突然昏迷,被送去医院急救,还没等做CT,急诊医生根据症状已诊断为脑出血。于女士是职工医保,家人想赶紧办理住院手续。没想到值班医生告诉他们,如果要住院,就得自费。不是能享受医保吗,还要自费?家属表示很不理解。医生表示,医院有规定,省市医保患者都不接了。

家属为了不耽误治疗,只好答应自费住院。于女士住了20多天医院,花了1.8万元。住院后,于女士的家属还发现,同屋的两个病友也都有医保卡,却是自费住院。记者调查发现,每到年底,这样非自愿改成自费就医的病人不在少数。

为了控制医疗费用,一些医院会提出不接收新医保患者,甚至还会劝部分病人提前出院,或者等医保额度来了,再重新来住院。否则,哪个科室接受,哪个科室就要承担患者的医疗费用。

人们不禁要问:总额预付下的医保基金管理,怎么能舍本逐末,作为基本医保制度的核心目标应该是,最大限度地保证参保人的利益。不自费看不上病,谁来为我们的医保患者负责?

医保不给力,医院有苦难言

长期以来,中国的医院普遍采用按项目付费的支付方法。中国医院协会副秘书长庄一强介绍,按项目付费,就是按照一定的项目价格标准和数量来付费,医院检查做得多,用药多,收入也就越高。但这样就出现了大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等过度医疗的情况。 

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图为中国医院协会副秘书长庄一强

这就像儿子跟爸爸要钱,不能说要多少给多少。为了遏制住“按项目付费”与“以药养医”这两大“顽疾”,2012年,时任国家卫生部部长的陈竺提出,将总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。这种方法就是由医保部门在对医疗机构进行评估后,向医院预付定额的医疗费用,如果发生实际费用超支,超支部分就由医院承担。

总额预付的初衷是好的,控费效果很明显,但执行起来却有“硬伤”,总额标准难以合理确定,影响了医疗服务者的积极性,医院为了不超额,就会出现推诿医保患者的情况。

大医院还陷入了一种尴尬境地。一方面,由于来医院就诊的患者太多,普通医保患者占的比例相当大,报销定额超支的几率自然就大。结果是,越大的医院,越被患者喜欢的医生不能多劳多得,反而变成多劳多罚。同时,医院有空余床位,医生怕医保超额,无奈之下也会选择拒收病人。如此,在目前这种医保付费制度下,医保基金将透支的风险转嫁到了医保定点医疗机构,而医疗机构则把风险转嫁到科室和个人头上。

记者调查发现,对于总额预付,几位医院医保办负责人纷纷质疑,其基础数据是如何计算得出?“反正不是按照我们医院实际发生的费用来算的,是医保中心自己测算出来的。”测算的时间点是何时,是否真实反映各家医院的实际运营情况,不透明、不公开,难以说服人。 

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图为北京友谊医院理事长刘建

公立医院的效率跟民营医院相比,效率和管理水平相对较低,这是一个现实情况。北京友谊医院院长刘建坦言:“如何不出现拒看医保病人的现象,这就要看医院执行政策的水平,以及医保部门制定政策时不能搞一刀切。”友谊医院实行医药分开后,药占比会上升,总额可能会突破。如果突破,因为看的病人多了,那突破有道理,每种支付方式,就应该发挥它的积极一面,同时把它带来的弊病降到最小限度。

试点总额预付,各地频现高招

面对推诿病人等问题,上海华山医院医保办主任王兵介绍说,作为院方“我们主要通过监管制约。”比如,华山医院每个月都会开专题会,对这个月的“问题病历”点名通报分析。医院把控费压力分散到了全年,而不是强调每个月都要结余。像华山医院,每年3月和12月,就是会超支的,但是因为其他月份有结余,这两个月的控费压力就小很多。

一位不愿具名的院长告诉记者:总额预付最好是在总量控制的基础上做。总量控制就是医保部门要在后台做监控,一旦医院快花超了,医保部门就要提醒医院,让医院赶快控制。但医院花的医保费用还是要实报实销。总额预付一旦超支,超出部分由医保和医院共同承担,结余归医院,要是结余多的,医保再给予奖励,医院控费的积极性就会调动起来。

将总额预付落实到医疗机构的层次,这是一种要求非常高、非常强、非常严的预付制度。中欧国际工商学院客座授蔡江南说,世界上确实有一些国家开始实行总额预付制,但还没有落实到每一个具体的医疗机构的例子。像英国,是通过政府税收来筹资的,政府预算还确定总额,但每一个系统内部的医疗机构并没有实行总额预付。加拿大是在地区范围内实行医疗费用的总额预付,美国的退伍军人系统也是在整个系统内才实施的医疗费用总额预付。

对具体医疗机构实行总额预付需要具备很强的先决条件,不然,我们无法计算这个医疗机构可能具有的医疗风险和财务风险,从而计算预付总额便不具备合理的基础。如果采取简单的办法,即根据历史情况来计算总额,往往会出现很大误差,使得预付的总额与实际需要之间发生很大背离。

从更长远来看,由于临床路径的管理有助于规范诊疗行为,通过一套标准的诊疗程序,降低不合理费用,在标准的诊疗体系下所产生的费用会趋于一致,因而也为将来医保支付机制改革中的住院按病种结算打下基础。中国医学科学院原院长助理袁钟认为,单病种结算费用标准的制定,应结合卫生经济学原则,在医保基金支付能力范围之内,选取在合理的费用区间浮动,这比较科学。与此同时,临床路径作为一种诊疗规范,也是为医保单病种付费铺路,最好是谁使用谁来制定。 

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黑龙江图为大庆油田总医院集团总经理刘湘彬

强化收费管理,让患者不该花的钱绝对不花,是大庆油田总医院集团的探索。大庆油田总医院集团总经理刘湘彬告诉记者,通过推行“临床路径”,集团所属医院进一步规范了诊疗行为,降低了医疗成本,为医院增加了效益。实施“临床路径”后,油田总医院阑尾炎手术费用减少了 1920元,住院天数减少了4天。剖宫产手术费用减少了397元,脑出血患者平均住院费用减少了2538元。

该集团还核定了所属不同级别、不同类型医院药品收入占总收入的比重,建立了医院药品用量动态监测和超常预警体系,遏制了开大处方等现象的发生,有效抑制了医疗费用的不合理增长。实行了药品临床使用“限、审、通”制度,对有促销嫌疑的药品果断限停。各医院每季度对开药总金额排在前十位的医生进行内部通报,连续两次排名在前十位的医生的处方权将被取消。实行医疗行为点评制度,由专家及时指出不合理检查和用药情况。

【责任编辑:晓一 TEL:(010)68476606】

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