想在大医院看病住院，如果是医保病人，很有可能遭遇“温柔推诿”或“直接拒收”，尤其是年底，这种情况会愈演愈烈。如果是自费，有可能会出现“奇迹”，医生告知刚腾出一个床位，马上办理住院手续。究其原因，医院的医保额度已用完，多看一个医保病人，医院就要赔钱。

“医院也不想拒收医保病人，但是没有办法。”院长无奈解释，“现在是总额预付，如果超额，就要受罚，病人越多医院越怕?”医生抱怨说，干得多赔得多，收入还要减少，谁敢接医保病人?患者诉苦说，既然加入医保，为何住院还得自费，这样的话医保不就白保了吗?

10月6日，在沈阳召开的第九届中国医院院长高层论坛上，作为支付方式改革中重要内容的总额预付备受争议，与会院长讨论热烈，大吐苦水表苦衷。

拿着医保卡，没地儿让住院

上海的陈女士跟记者诉苦，医生老跟我说医保额度超标，让我改自费配药或者明年再来。前两天去配药，医生只愿配一周的药量，价格只能在80元以内，最后，我答应改成自费病人，才给配了三周药。

不久前，70岁的长春市民于女士因突然昏迷，被送去医院急救，还没等做CT，急诊医生根据症状已诊断为脑出血。于女士是职工医保，家人想赶紧办理住院手续。没想到值班医生告诉他们，如果要住院，就得自费。不是能享受医保吗，还要自费?家属表示很不理解。医生表示，医院有规定，省市医保患者都不接了。

家属为了不耽误治疗，只好答应自费住院。于女士住了20多天医院，花了1.8万元。住院后，于女士的家属还发现，同屋的两个病友也都有医保卡，却是自费住院。记者调查发现，每到年底，这样非自愿改成自费就医的病人不在少数。

为了控制医疗费用，一些医院会提出不接收新医保患者，甚至还会劝部分病人提前出院，或者等医保额度来了，再重新来住院。否则，哪个科室接受，哪个科室就要承担患者的医疗费用。

人们不禁要问：总额预付下的医保基金管理，怎么能舍本逐末，作为基本医保制度的核心目标应该是，最大限度地保证参保人的利益。不自费看不上病，谁来为我们的医保患者负责?

医保不给力，医院有苦难言

长期以来，中国的医院普遍采用按项目付费的支付方法。中国医院协会副秘书长庄一强介绍，按项目付费，就是按照一定的项目价格标准和数量来付费，医院检查做得多，用药多，收入也就越高。但这样就出现了大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等过度医疗的情况。 

 

图为中国医院协会副秘书长庄一强

这就像儿子跟爸爸要钱，不能说要多少给多少。为了遏制住“按项目付费”与“以药养医”这两大“顽疾”，2012年，时任国家卫生部部长的陈竺提出，将总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。这种方法就是由医保部门在对医疗机构进行评估后，向医院预付定额的医疗费用，如果发生实际费用超支，超支部分就由医院承担。

总额预付的初衷是好的，控费效果很明显，但执行起来却有“硬伤”，总额标准难以合理确定，影响了医疗服务者的积极性，医院为了不超额，就会出现推诿医保患者的情况。

大医院还陷入了一种尴尬境地。一方面，由于来医院就诊的患者太多，普通医保患者占的比例相当大，报销定额超支的几率自然就大。结果是，越大的医院，越被患者喜欢的医生不能多劳多得，反而变成多劳多罚。同时，医院有空余床位，医生怕医保超额，无奈之下也会选择拒收病人。如此，在目前这种医保付费制度下，医保基金将透支的风险转嫁到了医保定点医疗机构，而医疗机构则把风险转嫁到科室和个人头上。

记者调查发现，对于总额预付，几位医院医保办负责人纷纷质疑，其基础数据是如何计算得出?“反正不是按照我们医院实际发生的费用来算的，是医保中心自己测算出来的。”测算的时间点是何时，是否真实反映各家医院的实际运营情况，不透明、不公开，难以说服人。 

 

图为北京友谊医院理事长刘建

公立医院的效率跟民营医院相比，效率和管理水平相对较低，这是一个现实情况。北京友谊医院院长刘建坦言：“如何不出现拒看医保病人的现象，这就要看医院执行政策的水平，以及医保部门制定政策时不能搞一刀切。”友谊医院实行医药分开后，药占比会上升，总额可能会突破。如果突破，因为看的病人多了，那突破有道理，每种支付方式，就应该发挥它的积极一面，同时把它带来的弊病降到最小限度。

试点总额预付，各地频现高招

面对推诿病人等问题，上海华山医院医保办主任王兵介绍说，作为院方“我们主要通过监管制约。”比如，华山医院每个月都会开专题会，对这个月的“问题病历”点名通报分析。医院把控费压力分散到了全年，而不是强调每个月都要结余。像华山医院，每年3月和12月，就是会超支的，但是因为其他月份有结余，这两个月的控费压力就小很多。

一位不愿具名的院长告诉记者：总额预付最好是在总量控制的基础上做。总量控制就是医保部门要在后台做监控，一旦医院快花超了，医保部门就要提醒医院，让医院赶快控制。但医院花的医保费用还是要实报实销。总额预付一旦超支，超出部分由医保和医院共同承担，结余归医院，要是结余多的，医保再给予奖励，医院控费的积极性就会调动起来。

将总额预付落实到医疗机构的层次，这是一种要求非常高、非常强、非常严的预付制度。中欧国际工商学院客座授蔡江南说，世界上确实有一些国家开始实行总额预付制，但还没有落实到每一个具体的医疗机构的例子。像英国，是通过政府税收来筹资的，政府预算还确定总额，但每一个系统内部的医疗机构并没有实行总额预付。加拿大是在地区范围内实行医疗费用的总额预付，美国的退伍军人系统也是在整个系统内才实施的医疗费用总额预付。

对具体医疗机构实行总额预付需要具备很强的先决条件，不然，我们无法计算这个医疗机构可能具有的医疗风险和财务风险，从而计算预付总额便不具备合理的基础。如果采取简单的办法，即根据历史情况来计算总额，往往会出现很大误差，使得预付的总额与实际需要之间发生很大背离。

从更长远来看，由于临床路径的管理有助于规范诊疗行为，通过一套标准的诊疗程序，降低不合理费用，在标准的诊疗体系下所产生的费用会趋于一致，因而也为将来医保支付机制改革中的住院按病种结算打下基础。中国医学科学院原院长助理袁钟认为，单病种结算费用标准的制定，应结合卫生经济学原则，在医保基金支付能力范围之内，选取在合理的费用区间浮动，这比较科学。与此同时，临床路径作为一种诊疗规范，也是为医保单病种付费铺路，最好是谁使用谁来制定。 

 

黑龙江图为大庆油田总医院集团总经理刘湘彬

强化收费管理，让患者不该花的钱绝对不花，是大庆油田总医院集团的探索。大庆油田总医院集团总经理刘湘彬告诉记者，通过推行“临床路径”，集团所属医院进一步规范了诊疗行为，降低了医疗成本，为医院增加了效益。实施“临床路径”后，油田总医院阑尾炎手术费用减少了 1920元，住院天数减少了4天。剖宫产手术费用减少了397元，脑出血患者平均住院费用减少了2538元。

该集团还核定了所属不同级别、不同类型医院药品收入占总收入的比重，建立了医院药品用量动态监测和超常预警体系，遏制了开大处方等现象的发生，有效抑制了医疗费用的不合理增长。实行了药品临床使用“限、审、通”制度，对有促销嫌疑的药品果断限停。各医院每季度对开药总金额排在前十位的医生进行内部通报，连续两次排名在前十位的医生的处方权将被取消。实行医疗行为点评制度，由专家及时指出不合理检查和用药情况。