作为17个公立医院改革国家联系试点城市之一，江苏省镇江市于2009年11月6日成立了两大医疗集团——江苏江滨医疗集团和江苏康复医疗集团。

医疗集团的概念并非镇江首创，1996年南京鼓楼医院集团的成立便首开中国医院集团化的建设的先河。不同于南京鼓楼医院集团的是，镇江市的两家医疗集团本质上是一个纵向到底的医疗联合体，两大集团分别以一家三甲综合医院为龙头，纵向整合市区所有专科医院和社区卫生服务中心。

成立医疗集团，镇江市旨在将集团化作为推进公立医院改革的载体和抓手，从本质上重构区域医疗服务体系。

镇江市政府副秘书长、市卫生局党委书记、局长林枫在接受《中国医院院长》记者采访时指出：“中国医疗资源配置出现了问题，重构区域医疗服务体系是新医改一个明确的目标指向。”然而，新医改对资源合理配置的推动作用并不明显，甚至背道而驰。“近两年数据显示，大医院更大，医院的门急诊人次占比继续上升。”

既然能够意识到问题所在，为什么做的时候又跑偏了?林枫认为，“问题在于没有抓住关键。无论是针对公立医院的改革还是基层医疗机构的改革，就事论事的改革均无济于事,最主要的是优化配置卫生资源。”

因此，镇江新医改的第一力举便是成立纵向到底的医疗集团。

从自主选择到区域化

改革的过程并非一蹴而就，医疗集团该采取什么样的组建形态?成员单位如何构成?医疗集团采用何种组建性质?这些问题的答案都是在一步步探索与尝试中找到答案的。

就组织形态而言，林枫认为，区域医疗服务体系可采用“3+2+1”、“3+1”、“2+1”三种模式。省会城市和地级市比较适用“3+2+1”模式，即以三级医院为龙头，纵向联合二级专科医院和社区卫生服务中心，这也是镇江采用的模式。除此之外，在设区的市内建议采用“3+1”模式，在县级市建议采用“2+1”模式。

起初，按照镇江改革的设计，镇江医疗集团的组建采取“政策主导下的医院自主选择”方式。镇江市域内医院的构成较为多元，分别隶属于市卫生局和省教育厅的镇江市第一人民医院(下称“市一院”)和江苏大学附属医院(下称“江滨医院”)两家三级甲等综合医院，各自在政策主导下团结专科医院，成立江苏康复医疗集团(下称“康复医疗集团”)和江苏江滨医疗集团(下称“江滨医疗集团”)。

康复医疗集团以市一院为核心，整合均同样隶属于市卫生局的镇江市第二人民医院、镇江市第四人民医院和市一院新区分院三所医疗机构。江滨医疗集团整合镇江市中医院(下称“市中医院”)、镇江市第三人民医院(下称“市三院”)和中国人民解放军第三五九医院三所医疗机构，其中市中医院、市三院(原名镇江市传染病医院)隶属于镇江市卫生局，中国人民解放军第三五九医院隶属于南京军区联勤部。

所谓“自主选择”，牵头医院可以跨区域谈判，自由选择一级医疗卫生机构。之所以如此设计，其涵盖了一个医疗服务理论，意在降低患者选择不同医疗集团的成本。

“医疗集团与医疗集团之间的社区卫生服务机构普遍布点，患者向左转是A医疗集团，向右转是B医疗集团，选择成本低。如果让患者坐车跑几十公里才能到抵达另一个家医疗集团，患者就医无法选择。”因此，镇江最初鼓励两所龙头医院在区域间交叉选择社区卫生服务中心。

然而事与愿违，经过一段时间的运行，最终分处润州区的市一院和京口区的江滨医院，却按区域分别管辖区域内的社区卫生服务中心，市一院另辖新区4所社区卫生服务中心。之所以形成这样的格局，一方面考虑到两个集团医疗资源的均衡，另一方面受限于强大的行政体系。

江苏大学附属医院院长助理、江滨医疗集团医改执行领导小组副组长吕剑平告诉记者：“一开始采取自愿选择的原则，结果两个集团的资源分配不均。后经政府划分，每个集团跨区域管辖数量基本相当的社区卫生服务中心。经过一段时间的运行，因所辖社区卫生服务中心受两个区卫生局管理，沟通，管理不太便捷，最终采纳了‘划区而治’的原则。”

尽管最后做出了一定的妥协，但林枫表示，镇江市患者的自由选择权并没有被剥夺。“京口区的参保患者可以定点选择润州区的医疗机构，仍保证患者自主就医权。”林枫笑言，镇江的老百姓比美国的老百姓更幸福。“其先进性在于，在保留了患者流动性的同时，确保了集团与集团之间的竞争性。”

紧密型集团探路

在组建医疗集团之初，康复医疗集团被定位为以技术和管理为纽带的紧密型医疗集团。然而，资产整合伤筋动骨，非一朝一夕能够完成。江苏康复医疗集团总院长、市一院院长朱夫在接受《中国医院院长》记者采访时表示，为做到“紧密”二字，集团做过诸多尝试。

“社区医疗机构隶属区政府，医院隶属市政府，在组织关系、财政关系上都很难理顺。我们想过很多办法，譬如进行股份制改造，但遭到了区卫生局的强烈反对，因为这相当于削弱了区卫生局本就有限的职权。后来我们考虑过将卫生局垂直管理，将区卫生局作为市卫生局的派出机构，又遭到了区政府的反对。”朱夫进一步表示，之所以没有一味坚持用以上方法来解决问题，还涉及财政投入问题。“社区卫生服务中心的标准化建设需要大量资金，如果实行了股份制改造，医院不愿意负担，也负担不起。”

反复思量后，江滨医疗集团最终提出了“政府办、集团管”的模式，成立社区管理中心。集团聘任区卫生局局长担任管理中心主任，集团委派副主任。集团对中心主任工作进行绩效考核，根据考核情况发放年终奖金，充分调动其积极性。“就目前情况而言，这应该是当前最好的解决方式。”

在“政府办、集团管”的模式下，仅2010年，润州区便通过多种渠道筹措4000余万元，用于社区卫生服务中心建设;京口区各中心建设投入也达1300万元;镇江新区管委会亦投入5000多万元，新建了10000平方米的社区卫生服务中心。

松散型集团不松散

江滨医疗集团由于成员单位归属复杂，集团医疗机构之间不涉及资产重组，被外界定义为以技术为纽带的松散型医疗集团。

经过三年多的运行，吕剑平颇有心得地表示，医疗集团运行没有所谓的松散概念，“‘松散型’的提法并不科学，江滨医疗集团内部的所有文件从不使用‘松散’二字。既然集团化了，就不能松散，松散意味着更大的管理难度。”吕剑平如是说。

江滨医疗集团的成员构成多元性强，隶属关系复杂。“资产重组、人财物集中管理，很难实现。”囿于这种种因素，医疗集团前两年实质性的推进较缓，直到2012年才找到了合适的发展路径。“多元化不影响一体化，无论是以资产重组为纽带还是以技术为纽带，医疗集团的运行要想可持续，必须一体化。”吕剑平表示。

围绕一体化，江滨医疗集团在2012年做了大量工作。“不论医疗集团以什么为纽带，必须有落实到位的管理。”吕剑平介绍，从管理架构来说，江滨医疗集团实行理事会领导下的院长负责制，各成员医院的院长担任理事会理事。中层管理则分为两块：社区运行管理依托京口区卫生局，集团与京口区卫生局共同组建社区管理办公室，管理社区事务;集团层面成立集团综合性办公室，协调和沟通集团内部事务，每所成员医院派驻一名职工，实现办公一体化。

“松散和紧密只是两个帽子，集团化要取得实质性进展，都需要推进一体化建设。”市三院院长张红光表示，“就现状而言，我个人认为镇江两大医疗集团的区别并不明显，两者的成员单位之间仍在独立运行。”