“推进公立医院改革”是我国新医改方案确定的五项重点改革内容之一，公立医院改革能否顺利推进，直接关系到我国医药卫生体制改革的成败。

近日，记者走访了平原、章丘、青州和广饶等地参与改革的试点医院，发现取消药品加成、政府财政补助和医院医疗服务价格调整政策，已经全面实施，但因财政支持力度、人事制度等配套措施不够完善，影响着医院改革的积极性。

药品“零加成”全部执行

5月8日，广饶县人民医院药房内，药剂科副主任仁燕一直忙着整理货架上的药物。自从2012年7月1日，该院实行药品“零加成”销售以来，药品销量提高，工作人员的劳动强度随之增大。

仁燕向记者提供了一组数据:2011年8月，医院共开出21448张处方，药品销售总额1682575.17元，平均每张处方所开药价78.44元。实行药品“零加成”政策之后，2012年8月，医院共开出26067张处方，药品销售总额1596911.98元，平均每张处方所开药价为61.26元。实施药品“零加成”销售后，药品价格下降，人均门诊和住院用药费用均有下降。

取消药品加成之后，医院的收入由过去的服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道。县级财政按照考核指标，已经开始向试点医院发放了部分补助。

章丘市卫生局医改办主任董明告诉记者，章丘参与改革的5家医院，取消药品加成造成，收入减少7600万元，市财政每年安排4000万元财政补助，其中，2000万元列入财政预算，由市卫生局考核后拨付医院，另外2000万元，进入医保账户，弥补因价格调整造成的医保费用上涨。目前已经向医院拨付了680万元。

广饶县人民医院副院长宋绍国告诉记者，自去年7月1日起，医院对1000多种药品全部实行“零加成”销售，每年让利群众1600余万元。县政府根据补偿药品差价政策，对医院损失进行了补偿，去年下半年共补偿850万元(含省级财政拨付300万元)已经全部到位。因取消药品加成遭受的收入损失，均获得了及时的财政补偿，广饶县人民医院至今没有调高医疗服务收费的价格。

公立医院改革对医院转变管理和经营方式的影响已经开始显现。在青州市人民医院，改革所涉及到的1100多种药品柜台价格调整完毕。为了减轻改革对经营造成的压力，医院建立了以成本和质量控制为中心的核算制度，降低药品及耗材采购及医疗成本，严格控制支出，并对医院保卫、秩序管理、病区卫生及洗衣房等后勤进行了服务外包。

价格调整触动医院切身利益

随着改革的推进，章丘5家公立医院患者的均次门诊药品费用下降了5%，均次住院药品费用下降了13%，但均次门诊总费用与去年同期基本持平，均次住院总费用甚至比去年同期增加了3%。

“公立医院改革确定的群众负担不增加，医疗机构合理收入不减少和政府与医保可承受的目标，已经基本实现。”董明认为，公立医院正在向公益性回归，但改革为群众带来的利好，并不明显。

据记者了解，取消药品加成之后，章丘市人民医院每年减少收入高达4900万元，而在制订补偿方案时，政府认可的15%的合理收入为3000万元。价格调整方案也是按3000万元的80%进行服务费用分解，10%通过医院内部管理改革消化，剩下的10%才由财政补贴。

“按照15%的比例对医院进行补偿，医院是‘亏本经营’。”一位医院院长告诉记者，医院通过药品的实际综合收益率一般在40%左右，虽然这部分收入得不到政府的承认，但在医院的日常运行中已经现实存在。取消药品加成后，药品通过省级集中招标采购平台，医院丧失了与药企直接谈判的权利，实际损失远远超过药品进价的15%。

取消药品加成，对医院的经济收入造成了一定的冲击。据介绍，在我国，医药企业为保证自己的产品能够进入医院销售，为医院提供返点、返利和回扣，成为行业公开的秘密。为追求经营效益，医院鼓励医生为患者多做检查，多开好药，增加药品的附加值，甚至为科室设置了经营指标。通过买卖药品取得“灰色收入”，成为医院生存发展的重要途径。

打破“以药养医”的经营模式，拆除医院驱利的“引信”。面对突如其来的收入锐减，很多医院显得有些措手不及。

改革亟需更完善的配套措施

医院因实施药品“零加成”政策而减少的收入，80%将通过调高医疗服务价格得到补偿。记者拿到的青州市人民医院医疗服务费用调价表显示:住院诊查费由3元/床日，调整到了15元/床日；Ⅰ级护理费由8元/日，调整到20元/日；Ⅱ级护理费由5元/日，调整到15元/日；Ⅲ级护理费由3元/日，调整到10元/日Ⅳ；特级护理费由4元/时，调整到6.25元/时。

青州市人民医院院长朱洪伟认为，医疗服务费用的增加，抵消了药品价格下降对患者带来的利好，患者就医的总费用并没有出现明显的下降。

“目前，公立医院改革只是出台了一项顶层设计方案，县级医院应该怎么改，还在摸索阶段。”朱洪伟认为，既然要进行改革，每个细节就应该有清晰的标准。目前，各个试点医院“摸着石头过河”的改革方式，降低了改革效率。

取消药品加成之后，医院原有债务如何化解、运营资金缺口如何弥补等问题都亟需面对。目前，县级医院改革试点资金缺口比较大，县级财政投入不足已经成为制约公立医院综合改革的资金“瓶颈”。在各级财政部门尚未建立起长效投入机制的情况下，根据现行的财政补助方法和医疗价格调整方案，医院仅能维持正常运转，医院偿债能力大大降低。政府作为公立医院的办医主体，负有化解债务的义务。据记者了解，青州市人民医院的债务已高达3.18亿元，医院化债负担较重。

随着改革的深入，院长们担忧：随着公立医院改革的推进，医院收入减少。如果财政补贴不能及时到位，医院扩建病房、引进设备无法实现，必然会降低人们的医疗水平，挡住医院发展的步伐。

“公益性是公立医院发展的方向，但改革不是医院自己可以完成的，它涉及财政、人事、审计等诸多部门。”青州市人民医院副院长刘涛向记者表示，只有解决了政府投入补偿、医院自主用人权、支付方式改革及控费，化解历史债务等问题，医院才有积极性推进公立医院改革。

刘涛认为，随着基本医疗保险的基本全覆盖和保障水平的不断提高，释放出的医疗需求和增长的住院费用，也使医保基金面临着保证供给和控制费用的双重压力。针对控制医疗费用的上涨，各级主管部门推出了总额预付、按病种收费、按人头付费等一系列支付方式改革，使医院面临着前所未有的考验。

山东大学卫生政策与管理研究中心王健教授认为，医院作为微观个体有着经营收入最大化的动机，满足收入最大化是其追求的目标。有效的切断这种动机和目标是推进公立医院改革的根本。