以消除以药补医为突破口的县级公立医院综合改革正在全国推进。记者近日在广西壮族自治区的一些改革试点医院采访时了解到，医院通过政府投入、提高服务收费得到了越来越多的补偿，同时也感受到更大的压力：必须更加依靠技术、服务、管理才能生存发展。这也正是改革发出的信号。

实现“以技补医”已经逐渐成为县级医院发展的内在动力，但改革仅仅刚起步，还需要更多配套措施。

患者更看重技术与服务

自2012年9月1日起，广西首批7个试点县的县级公立医院实行所有药品(中药饮片除外)零差率销售，同时提高20项诊查费、护理费价格，降低17项大型设备检查项目价格。根据估算，医院由此减少的药品加成收入可以通过调整医疗服务价格补偿80%，剩余20%由自治区和县财政按6∶4分担。目前，这一政策已扩大到广西50%以上的县。

“药品零差率销售，老百姓并没有太大反应。”桂林市永福县中医院院长唐春林说，患者无论是看门诊还是住院，很少有人追问药价、费用的事，他们问得更多的是这病能不能快点治好，谈论最多的是哪个医生技术好。

在南宁市武鸣县人民医院，张女士的母亲因患乳腺癌正在接受化疗。张女士说，与前期在南宁市大医院的治疗相比，这里离家近，治疗方案与大医院差不多，而且服务态度更好。

唐春林认为，老百姓对价格调整不如想象的敏感，主要有两个原因：一是价格升降基本都由医保承担，总体上不增加个人医药费用负担;二是医改实施以来，各种控费措施使西药药品价格普遍降低，医疗费用得到控制，老百姓已经不像最初降价时那样“兴奋”，他们对治疗技术和效果、服务态度、就医感受的要求更加突出。

医务人员看到发展空间

广西此次改革方案规定，医师、主治医师、副主任医师及主任医师的门诊诊查费每人次分别由原来的1元、2元、3元、8元提高到3元、5元、10元、30元，20项护理费价格提高90%。

武鸣县人民医院副院长陆健表示，提高的收费目前主要用来弥补医院取消药品加成后的损失，对医务人员收入没有直接影响。同时，手术费用等还没有提高，服务价格调整范围有待进一步扩展。该院医务人员也表示，提高服务项目收费在精神上给了大家鼓舞。

这两年，武鸣县人民医院引进人才比以前容易多了。有硕士学位的外科医生孙轶和爱人一起从市级医院跳槽过来，原因是他们注意到县医院的病人越来越多，平台越来越大。而在城市大医院里，年轻的外科医生“上手”的机会并不多。虽然收入与以前相比变化不大，但他对自己的未来发展很有信心。

陆健表示，医改实施以来，政府增加投入改善医院条件，医保保障水平逐步提高，刺激了老百姓的就医需求，也给医院引进人才、加快学科建设创造了机遇。在破除以药补医的大背景下，医院发展更迫切需要人才和学科建设支撑，但是引进人才需要给予一定待遇，期盼政府给予更多政策和资金支持。

广西壮族自治区卫生厅医政处处长黄文新说，改革试点方案的设计已经考虑到这些问题，比如自治区财政给每个试点县50万元的学科建设经费，各个县的具体实施方案中也都有人才培养和学科建设的专项经费。

医院要修炼内功及早应对

按照目前广西的改革补偿方案，医院要通过提高服务项目收费弥补取消药品加成和大型检查费用降价损失的80%。虽然相关部门通过测算认为可行，但是不同医院之间情况不尽相同。

一些院长表示，补偿实现的程度取决于医院原来的药占比和技术服务能力。如果一家医院药占比较高，药品收入损失相对就大，80%的补偿比例短期内很难实现。对此，一些试点县也出台了扶持政策，比如将大型设备检查项目价格下调的部分由财政直接补给医院。

改革对医院提出了更多要求，必须通过加强内部管理主动适应改革逐步推进的需要。比如，控制医疗费用不仅是政府和老百姓关注的热点，也是医院吸引患者的内在需求。如何控费?院长们要琢磨。

唐春林介绍，该院2011年门诊次均费用58元、住院次均费用3400元，2012年前9个月分别是63元、3130元。门诊费用在涨，原因是药品价格在涨，通过药品控费的余地越来越小。住院费用下降，是因为该院制定了一个涵盖579种药品的基本药物目录，要求使用率达到90%，同时制定了60种疾病的临床路径，有超过1100人次的入径患者。该院还制定了单病种收费标准，并得到新农合报销政策的支持。

“控费有很多办法，就看医院有没有动力做。其实把费用控下来，病人多了，医院总收入反而会增加了，员工收入也会增加。”唐春林说，虽然要克服不少困难，但主动改比被动改压力要小得多。

更多配套措施急需跟进

采访中，院长们有一个共同的感受：改革推进离不开“综合”二字，目前药品零差率及相应补偿只是起步，试点方案中提出的制定县级医院基本药物目录、开展临床路径管理、探索单病种付费等措施以及管理体制、人事分配制度、监管机制等配套改革急需跟进。

改革补偿机制和落实医院自主经营管理权是广西县级公立医院改革的两个切入点，院长们对“自主权”有更多期待。有院长希望在选择副手上有更大自主权，目前虽然院长可以推荐副院长，但主要还是由主管部门甚至组织部门选派，与医院发展实际需要往往有差距。

目前，广西不少县级医院根据需要可直接面向社会招聘，只要回来备案就行。但是招来的人没有编制，没有财政拨款。记者采访的几家医院，人员普遍超编50%～100%，院长们表示，编制标准还是上世纪八九十年代的，根本不能满足现在的需要。

晋升职称和技术准入的难题一直备受基层医疗机构和人员关注。改革方案中提出，要对县级医院卫生专业技术人员在申报高级职称时予以适当倾斜、适当放宽二类相对成熟技术的机构准入条件等，以促进县级医院的发展。但是有院长表示，这个问题早有呼吁，因涉及多个主管部门，一直没有落实。

多名院长表示，很多深层次的问题，不是卫生部门和医院能够推动的，需要领导重视，政府牵头，调动发改、编制、人社、财政、物价等相关部门的积极性，改革才能往前推进。