“新版医院评审期望能对医院管理思路进行调整，现在我们更加强调医院整体功能的实现。”卫生部医疗服务监管司评价处副处长陈虎在10月20日“2012年全国医院药学学术年会”上如是表示。

近期对等级医院评审最鲜活的印象莫过于，卫生部今年年中提出对2010年12月31日后评审新增的三级医院，省级卫生行政部门不得发给三级医院等级证书和等级标识，已发给的要立即收回。这一喊停之举，甚至一度被舆论提高到医院评审“存废”之争。

在主管部门看来，评审或者仍需继续，要形成一套简明可行的方法衡量医院质量的全貌。

定基区域规划

据媒体披露，在2011年医院评审中晋升三级的240多家医院，有一半左右为县级医院，甚至有些省份每10万人就配置了一家三甲医院。业内人士推测，部分省份没有依照合理的卫生规划来布局三级医院，或是此次评审被“喊停”的主要原因。

其实，区域规划、医院分级管理和医院评审一直都被卫生主管部门视为一套不可分的系列制度。在1989年11月卫生部下发的《关于实施“医院分级管理办法(试行)”的通知》中，就强调要“在做好规划的基础上确定现有医院的级别”。

陈虎在会上也表示，首先开展的是区域规划和医院分级管理的工作，在此基础上才同步开展评审工作。医院评审服从分级管理，分级管理服从区域规划。“尽管在一系列制度中，医院评审处于从属地位，但却是实现这一系列制度中的基础工作。如果评审标准失当、评价不准，尤其是出现导向错误，可能导致整个工作的失败。”

从2011年卫生部颁布的《医院评审暂行办法》(下称《暂行办法》)与国际医疗品质协会(ISQua)对“评审”定义的区别中也可发现，国内评审对区域规划和医院分级管理的强调。ISQua定义的“评审”是医疗机构自我评价和接受外部同行评价的过程，根据既定标准精确评价自我表现，并制订方案以持续改进医疗质量;而《暂行办法》则定义为“根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程”。“国内的评审是在医疗体系完备的情况下，对医院在医疗体系内的功能进行划分与评价，而不是单纯评价医院。”陈虎如是总结道。

当然，比照1989～1998年医院评审工作的第一周期时对“评审”的定义：评审是由有关专家组成的医疗机构评审委员会，依照本办法和《医疗机构评审标准》及《医疗机构基本标准》，对医疗机构的执业活动、服务质量和管理水平等进行综合评价的专业技术性活动。而事实上，随着国外的评价体系、认证机构陆续进入中国，国内医院评审制度已逐渐向国际靠拢。

陈虎也坦言，第一周期评审定义的内容涵盖是非常有限的，缺乏了医院的自我评价过程，只是被动接受外来评价的过程。在他看来，医疗是合作的体系，是需要分级处理不同问题的体系。假若每家医院都向终极三级医院、国家医疗中心的方向发展，那么就无法给民众提供最适当的医疗服务，从社会经济承受角度来看，也无法承受一个全部是大医院的医疗体系。“因此，评审更重要的是考虑医疗机构可以在体系内进行分工定位的情况下，如何发挥作用。”

陈虎指出，当然其中还有一个前提，即医院在完成自己应该承担的功能任务的情况下，应该得到一个良好的发展，医院的医务人员也都应有很好的生存状态。

分级管理的目的是使居民能以最方便的条件享受基本医疗服务，遇到疑难、复杂和需要高技术解决的诊疗问题时，有一定的转运渠道，可以在尽可能近的距离、最短的时间内得到妥善解决。因此，分级管理在区域规划的基础上，对不同级别、不同类型的医疗机构赋予相应的功能和任务，对其规模、结构、技术以及工作能力和管理都有一定的规范要求。“尤其值得关注的是，分级管理要求各级、各类医院之间在工作任务、业务活动、技术建设、人才培养等方面建立一定的联系，相互之间均负有一定的责任和义务。”

陈虎表示，目前医院评审最大的问题在于规划的缺失。至于如何合理引导患者合理使用医疗资源，使患者根据疾病的需要选择合适的医院，而非出于安全需要盲目选择高等级医院，关键仍是需要建立合理的就医规则。

过程追踪或渐引入

“评审不是为挂一个牌子或摘一个牌子。我们的主要目的是改善医院的医疗服务品质，让病人安全得到切实保障，并降低医疗体系的风险。”

陈虎在会上一再强调，评审工作是要求在医院日常工作中开展，而不是检查或接受评审的几天里突击进行。

为避免在质量评价中存在流于形式和应付检查等不良弊端，有必要改变过去的终末式评价方法。陈虎透露，按照计划，将逐步把追踪方法学引入日常检查中。通过跟踪病人就医过程，或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院的服务品质，评价医院管理系统是否健全、配套、周密以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做好系统性的风险管理;其次是以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度;最后在访查过程中，各评价者以会议形式来讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分;进入PDCA循环。

据介绍，追踪方法学可分为个案追踪(以个别病人的就医流程角度切入进行追踪，是水平状、横断面、起浮式的)和系统追踪(从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，是垂直状、纵断面、钟摆式的)两类，具体开展时需要把个案追踪与系统追踪结合应用：评价者在个案追踪过程中，一旦在某个环节发现了问题，就会转入系统追踪，从中找出问题，判断是某个人的问题还是系统和组织的问题。换言之，采用追踪方法学可以使评价者通过病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析医院提供治疗、护理、服务的情况。

同时，新版的医院评审也有相应配套措施。首先是标准设计改为以病人为中心，加强过程与结果的评价，打破分组过细，过分强调专业的色彩。其次，是规范评审员的遴选、培训与考核，建立评审员制度。另外还改善评审办法和技术路线，具体包括：分组简化(管理、医疗、护理)，加强医院的自我评价，以A、B、C、D、E取代分数，设计核心条款和可选条款，增加DRG与指标的运用，评审要素的开发与使用，追踪方法理念的使用，合理规划现场评审时间，现场评审以观察与访谈为主而非资料审查，评审结果不只看有几项不符合标准，而要看未符合标准的程度等等。

医院评审重点也有所改变，主要查看医院整体系统/组织，以及病人的整个照护过程——审查诊疗决策过程及诊疗中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障。其中，重点是医疗照护品质，患者安全，以患者为中心，持续整体整合性医疗、常态化以及鼓励医院发展特色。

“我们在评审标准设计时遵循PDCA循环的理念，强调监测指标。但更希望医院能提供一些反映质量的指标，而非仅仅是工作量的指标。”陈虎表示，指标的作用是帮助医院找出能进行改善之处，但不能替代日常工作环节的管理。“换言之，比起追求更趋于完美的指标，我们更期望医院从管理的角度分析指标，根据指标测量结果改变医疗行为和管理行为，从而提升服务质量。”