北京于今年8月底正式公布了鼓励社会办医的“十八条”，向社会资本敞开医疗服务市场。与此同时，北京已有的大型公立医院也在紧锣密鼓着新的谋篇布局，或外迁新建，或设立分院。

9月17日，北京清华医院一期工程医疗大楼主体结构封顶。在北京正在重构的医疗版图上，又一家医疗机构就位。按照北京市的规划，这个新的医疗带将环绕着五环展开，包括清华、北大、天坛、友谊、积水潭等多家公立和社会办医疗机构，已经纷纷纳入这个新的医疗带。

这些几乎是全国最优质的医疗资源，而它们中的多数则拥有着几十甚至上百年的历史。在新医改发起公立医院改革之时，这些大医院也在积极谋求新的发展契机。北京城多年来形成的这个医疗资源的旧有格局，正在悄悄发生着巨变。

在这场变局中，这些著名的大医院会发生怎样的变化，公立医院改革能否从与社会资本的纠葛中理出些头绪。这些问题的最终答案颇值得期待。区域卫生规划、卫生行业属地管理是直接关系到公立、私立医疗资源合理配置的政策措施，而在呼吁多年未果之后，许多人已清醒的认识到“管办分开”才是其真正落实的大前提。

从医疗卫生资源配置这个宏观视角梳理新医改，发生在公立医院、社会资本和政府之间的利益纠缠反而更加清楚。

谋划五环医疗带

在北京传统的医疗资源布局当中，80%的医疗资源集中在城区。比如著名的北京协和医院，就位于东单北大街，再向西去的一条马路就是繁华的王府井。与协和隔长安街相望的是另外两家百岁医院：北京医院和同仁医院。

这种格局的形成，有一定的历史原因。北京的大型医院大都拥有悠久的历史，东部的协和、同仁都有着百年历史，西部的阜外、友谊也都有着五十年以上的历史。而按照北京市当时的发展程度来讲，这些医院的布局也是理所当然。

但时至今日，当北京的城市地图已开始向五环外蔓延时，如此多的大医院集中在城区，则已经显得过于拥挤。准确的说，这个“拥挤”有两层含义：

一方面，对于北京的城市运行来说，由于人口数量的庞大和城市治理的问题，中心城区的交通压力日益增大;而人满为患的大型公立医院更是加剧了医院周边的交通压力。

另一方面，对于布局在城区的大医院来说，空间压力显得越发突出，而且北京官方已经明确表示未来城区将不再建设大医院，这已经断了任何医院企图在城里扩张的念想;而且，即便有些医院自身仍具备开发潜力，在寸土寸金的城区，任何一点空间都价格不菲。

以目前最为紧缺的儿童医疗资源为例。北京儿童医院位于北京的西二环，为了应对急剧增加的门诊量，医院正在竭尽全力挖掘内部潜力。而就在医院门诊大楼旁边的一栋破旧居民楼，却挤占儿童医院本已紧张的空间。

儿童医院院长倪鑫告诉记者，儿童医院的血液科是胡亚美院士一手创建。目前，为了应对日趋增多的小儿白血病问题，医院很早就规划了新的血液楼，专门用于儿童血液疾病的救治和研究。但多年过去了，儿童医院的血液科依旧挤在四个病房大的空间里。

导致这栋居民楼拆迁困难的原因也并不复杂：暴涨的房价。据了解，在拆迁协商的过程中经历了几次反复，而拆迁价格也在这些反复中从开始每平方米五万元涨到了现在十万元。

这基本就是城区的行情。

医疗资源集中在城区，在使城区变得越发拥挤的同时，北京市郊县的医疗资源则显得较为薄弱，很长的时间里没有三甲医院。这也使得医疗卫生资源的布局在北京市内部已经出现不平衡。

北京市已经开始着手调整市区医疗资源的布局。在北京市2012年人代会举行“加强和创新社会管理”新闻发布会上，北京市医改办主任韩晓芳就表示，北京2012年将进行医疗资源布局结构调整。

总体概念是核心区资源将向外扩散，城区将不再新建大医院，都将选址郊区。在环五环左右的位置布局一个优质医疗资源覆盖带。

据记者了解，这个新的五环医疗带包括布局在10个远郊区县的11个区域医疗中心，并由北京市11所大型三甲医院提供对口支援;同时，这个医疗带还有10家新建、外迁以及办分院的大医院。

空间和患者何以兼得?

对这些大型的三甲医院而言，最直接的收益应该就是更加充足的建设空间。

比如已经将新址选在了花乡樊家村的天坛医院，新建院区总占地面积29.2公顷，相当于现在天坛医院面积的4倍。再比如已经建成的北京同仁医院亦庄分院一期占地面积5万平方米，是同仁医院现有院区面积的三倍，而二期3万平米则在规划中。

空间的扩大意味着这些三甲医院积攒多时的能量，将会有更多的用武之地。而这可以从他们对未来新医院的描绘中得到验证。

正在谋划新院区的北京儿童医院，就将其定位为集医疗、科研、教学、保健及围产为一体的医疗中心。友谊医院在规划顺义院区时，也同样定位为医、教、研、防一体的现代化的三级甲等综合医院。

这种空间条件的改善，也的确为那些美好的愿景提供了实现的可能。北京地坛医院是已经完成搬迁的三甲医院。新址是原址面积的两倍多。在此基础上，地坛医院正在从以传染病、肝病为特长的医院，向综合医院转型。

但如果医院的搬迁仅仅需要考虑空间的问题，那么问题将会简单得多。而实际当中确实不那么简单。

按照北京市的规划，未来的大医院将在五环乃至更远的地方布局。实际上，在北京市公布这个规划以前，上述罗列的大医院多数都曾传出正在远郊选址的新闻。但数年过去了，这些医院仍在选址中。

这种徘徊不前的状况，也反映了大医院和政府之间在诉求上的差异。

对医院来讲，发展当然需要空间，但更大的空间是为了能够吸引更多的患者，所以，大医院希望自己的新址不至于损害门诊量，甚至希望能有所提升。而对于政府部门来讲，城区的交通压力已经很难承受再增加一所大医院;而对于远郊正在建设的新城来说，

医院都是重要基础设施，无论那里是否已经有足够的患者。

“现在这个地址是政府给我们提供的建议，但那个地方实在太远了，患者怎么可能愿意跑这么远去看病。”一位来自正计划外迁的医院人士表达了自己的担忧，“所以，我们医院的选址也没有最终确定，还在跟政府商量。”

问题还不止出在医院与政府之间，也存在于医院的各科室之间。因为需要建立分院的医院来说，各院区之间的学科设置也将会决定谁将离开城区而到更远郊区去。

一位三甲医院的院长就曾向记者感叹，各科室之间的协调非常困难，关系到医院未来的发展大计。“让重点学科科室到郊区，可能不只这些科室不愿意，北京的老百姓、政府官员都可能不愿意。”这位院长说，“其它科室也存在同样的问题，但问题是，郊区的医院更需要重要的学科去增强吸引力。”

对于那些远郊区县而言，城区三甲医院的到来，无论如何都是一个福音。比如地坛医院已经成为北皋地区的医疗中心，在向综合医院转型的过程中，医院的门诊量已增长到原来的4倍。不过，地坛医院门诊总量较小，与城区三甲医院动辄上万的日门诊量难以相比。

正是这些不确定因素的存在，让大医院向城外搬迁的脚步变得缓慢。

门头沟的“第三路径”?

有一点是肯定的，对这些“百年老店”来讲，挪一次地方实属不易。所以，大家都希望能在搬迁之后获得更大的发展，于是便出现了诸多宏伟的规划蓝图。

至于如何能够获得这个新的发展，作为医院管理者的院长们，也并不是没有想过一些大胆的突破，比如引入社会资本。有院长曾私下对记者表示，他们很愿意引入社会资本，甚至考虑过发展连锁经营，以更大程度的发挥医院的品牌效应。

但公立医院牵涉到国有资产，更涉及到现有卫生管理体制，所以改革的难度极大，少有成功的案例。中国医药[20.75 -0.62% 股吧 研报]企业管理协会会长于明德就提出一个非常实际的问题，社会资本进入公立医院仍缺少基本的规则，公立医院的资产都难以进行评估。

不过，在北京，公立医院引入社会资本参与经营管理已经产生了较为典型的案例，就是门头沟区医院的改革。

2010年，门头沟医院引入社会资本——凤凰医疗集团，采取PPP(公私合作伙伴关系)当中的ROT模式进行合作，即重构(Restructure)、运营(Operate)、转移(Transfer)。时任门头沟区副区长姚忠阳将双方合作模式的核心概括为“五变八不变”。

首先是“八不变”，包括医院公益职能不变，非营利性质不变，国有性质不变，国有资产所有权不变，政府监管不变，职工身份不变，党、团、工会、妇联等组织体系不变，医院名称不变。

之所以提出这个八个不变，则是为随后五个改变做准备。正如姚忠阳所言，“这八个‘不变’是‘变’的前提。”

五个改变包括投资机制变为政府与社会资本的多元投入机制;决策体系改为理事会制，区政府和凤凰医疗集团分别委派;探索现代医院管理制度，改变人事管理和工资管理制度;建立理事会领导下的院长负责制，取消院长行政级别;构建由政府、监事会、第三方组成的多元监管。

按照凤凰医疗集团副董事长吴珀涛的解释，在这个过程中，凤凰医疗集团的收益主要来自三个方面：在医院管理中的直接汇报——门头沟区政府每年支付200万管理费;健康产业链整合收益;集团化管理协同收益。

不过，除政府购买服务支付的费用外，其他收益的方式仍有待于进一步明晰。但社会资本参与公立医院改革，仍旧在体制上取得了突破。

国务院研究室发展司原司长朱幼棣认为，门头沟区医院改革的重要价值，是切中了公立医院改革中“管办分开”的要害，并找到了一条公立医院引入社会资本、建立现代医院制度的有效路径。经过两年的探索，门头沟医院的改革成果也得到了北京医改部门的认可。

北京市医改办主任韩晓芳在9月1日的北京市公立医院改革实践高峰研讨会上对门头沟医院的改革实践做出了肯定的评价：“通过引进外力，解决了长期要解决而没有解决的问题，整个社会的健康得到保障，各方面的水平都在提升。”

门头沟医院在引入社会资本上的平稳过渡，以及在随后运行当中的良好效果，让人依稀看到了这种模式推广的可能。

“有领导在医院调研的时候表达很大胆的想法，向更多的医院推广这种模式。”一位熟悉门头沟医院的学者告诉记者，“但我想，短期内推到市里的三级大医院还是不大可能，那个难度和影响要大得多。”

公立医院与社会资本的纠葛

不要说在更大、更高级别的公立医院引入社会资本，即便是最初在门头沟医院——2009年北京市11个远郊区县医疗中心排名倒数第一，引入社会资本带来的质疑和反对就已经相当严厉。

2010年5月，门头沟区医院改革方案初定。北京市医改办牵头，组织了公立医院院长、卫生部官员、专家学者对改革方案进行讨论。

讨论中，计划派和市场派专家观点的不同是可以预见的。

计划派认为政府应该在医疗卫生行业中起主导作用，社会资本逐利性难以保证医院的公益性;市场派认为，引入社会资本有利于改变运行机制、提高效率，但方案中政府的限制太多。有趣的是，两派在结论上竟达成了一致：改革难以取得成功。

还有一派的观点也颇为鲜明，就是公立医院院长和卫生部门官员，也就是通常意义上的卫生系统内部。当时一个颇为激进的言论是，“如果你们一意孤行，一切后果由你们承担。”

北京市经济与社会发展研究所社会发展研究部部长李军分析认为，这派反对主要是担心改革的成功会对打破公立医院现在的神话，对社会资本难以保证公立医院的公益性造成冲击，不利于公立医院继续固化机制。

李军参与并记录了门头沟区医院改革的主要过程。

几年过去了，当初三派争论的声音，今天听上去仍旧耳熟能详。强调公益性、坚持公立医院必须由政府举办的声音，仍旧此起彼伏。但形势还是在慢慢发生变化。

门头沟医院的改革效果得到了官方认可，公立医院的院长开始表达引入社会资本的愿望，而且国家医改政策对鼓励社会办医的力度仍在加大，并直接给出了一个20%的目标。

“可以看到反对的声音小了许多。”中国社科院研究员朱恒鹏说，“门头沟医院的改革也表明，公众对社会资本的接受程度也在升高。”

不过指望社会资本能够迅速参与到公立医院的经营管理甚至改制当中，似乎仍显得不那么现实。倒是更多民营医疗机构值得期待，毕竟医改“十二五”规划提出了20%的目标。但那里仍旧延续着公立与民营的纠葛。

不久前公布的北京市社会办医“十八条”明确作出一个承诺，新建医疗机构将优先社会资本—— 一个巨大的利好消息。但社会资本仍旧担忧实施细则的迟滞，因为那才直接关系到十八条的落实。

与社会资本依旧徘徊明显不同的是，公立医院则已经迈开步子。不仅有迁至新院区、设立分院的，还有在原址上就地扩建的，而规模和面积都是呈倍数的增长。但问题是，大医院在扩张道路上的高歌猛进，是否会进一步挤压社会资本的办医空间?

同样值得关注的是，大型公立医院的快速扩张，是否背离了医院的定位?

从医改的角度讲，理顺医疗服务体系，大医院应更多承担疑难杂症的诊治和研究，普通门诊应更多下沉到基层。公立医院医院规模的扩大，暂时对满足北京市庞大的医疗需求以及缓解医疗资源的压力有重要意义。但大医院吸引更多的普通患者，进一步将资源集中在自己的手中，是否有可能影响长远的发展?

实际上，卫生行政部门调配医疗卫生资源的重要手段是制定区域卫生规划，实行全行业属地管理。但这项制度在当前实践中所发挥的作用却并不大。

症结仍在管办分开

合理配置医疗资源，是新医改提出的要求。医改“十二五”规划就明确规定，“推进医疗资源结构优化和布局调整。科学制定区域卫生规划，明确省、市、县级卫生资源配置标准，新增卫生资源优先考虑社会资本。”

理论上讲，区域卫生规划的影响力颇大，它是卫生行政部门对卫生行业进行管理的主要工具，包括区域内医疗卫生资源的规划、审批、调整、监督、评价等都要符合区域卫生规划要求，并接受卫生行政部门的统一管理。

我国于1999年全面开展区域卫生规划的实施，原国家计委、财政部、卫生部当年联合印发《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》。到2003年底，全国各省级政府均出台了卫生资源配置标准，200多个地级市制定了区域卫生规划，部分城市组织实施。

但到2005年前后，除少数地方外，区域卫生规划工作总体上处于停滞。

“2003年‘非典’的发生影响了各地区域卫生规划的实施，同时实施中出现的一些矛盾和问题，如管理体制的制约、领导推动的力度、社会各方面认识的差异、卫生投入的紧缺以及规划的水平等等，使规划在落实过程中困难重重。”卫生部办公厅主任侯岩在《中国卫生政策研究》上撰文谈及我国区域卫生规划时指出。

侯岩还指出：“由于不同行政层级开办同类机构，同一区域内集中了从属不同部门、不同层级、职能交叉的多个医疗卫生机构，规划事实上要受到各方制约。”

这可能是推动区域卫生规划实施的最大难处——位于同一区域内的医疗卫生机构，归属于不同部门，使得地方卫生行政部门难以做到全行业管理。

以北京地区为例，“八路大军”办医是北京地区医疗机构归属的典型写照，包括部委、军队、大学等等都有各自举办的医疗机构。这些部门的级别大都高于北京市地方的卫生行政部门，也导致地方很难做到对医疗机构的统一部署。

这也会带来一系列问题。比如医疗机构的评审，“由于没有医疗机构的属地化管理，就没有统一的三级医院评审标准。”上海市医院综合评价(评审)中心主任何梦乔说。

“总结以往经验，管理体制是规划实施的最大障碍，当前必须加大体制机制改革力度，实行政事分开、管办分开，才能确保区域卫生规划发挥应有作用。”侯岩在文中指出。

问题再一次回到了公立医院改革一直以来的核心问题：管办分开。接受记者采访的多位学者都表示，管办分开是全行业属地管理的前提，否则不大可能实现。

侯岩建议采取两方面措施：一是积极推进建立完善医院法人治理结构，实行政事分开，公立医院不再归属于哪个部门，包括卫生在内的所有政府行政部门都不直接举办医院，以形成进一步深化管办分开改革，实现卫生全行业管理的基础条件；二是优化卫生分级管理体制，理顺各级卫生行政部门的责权。

目前在我国公立医院管理体系中，国家、省、市、县都管理同类公立医院，区域卫生规划很难落实。同时以往以地市行政区域为卫生规划的区域范围，随着省直管县等改革，如何确定规划的区域需进一步研究。“从国际研究看，对于卫生管理宜逐步形成跨行政区域的卫生区域更为科学有效。分级管理不仅涉及卫生管理体制，还涉及财政体制和政策等改革的难点问题。”侯岩指出