国务院办公厅日前印发的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》提出，以破除以药补医机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制等综合改革。县级医院如何有效破除以药补医机制？

仅靠零差率无法革除以药补医

“取消药品加成，实行药品零差率销售是革除以药补医的切入点，起到了‘撬杠’的作用。”浙江省遂昌县人民医院于2011年12月1日在全省率先启动以革除以药补医为核心的县级公立医院综合改革。该院院长周亚新说：“仅仅实行药品零差率是无法革除以药补医旧机制的。”据周亚新介绍，浙江省在将县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道的过程中至少涉及了“5个环节”：一是合理调整医疗服务价格；二是改革医疗保险支付政策；三是加大财政保障力度，合理安排政府对公立医院投入；四是强化医疗服务监管，控制医疗费用；五是加强医院内部管理，提高运行效率，切实控制医院运行成本。这“5个环节”既顾及群众医药费用，又关注医院发展，环环紧扣，缺一不可。

“长期以来，不仅过低的医疗服务收费无法调整，而且以药补医弊端越来越突出，但由于政府补偿不到位，又无法撼动旧机制。这成为医院改革的两大难题。”浙江省富阳市人民医院院长闻立平认为，以药品零差率为切入点革除以药补医的策略起到了“一招破两难”的作用。《意见》提出的革除以药补医的改革做法，若运作得当则作用是多方面的，如医疗服务调价以药品加成总额为基础实行总量控制，在不增加老百姓负担的前提下实现了医疗服务收费调整;医疗服务收费调整后的增量由医保基金承担，保证了医院正常运作所必需的资金;以实行总额控制为主体的医保支付方式的改革，发挥了积极的调节作用，既引导病人合理就医，更让医院不敢突破“总额”，起到了对“过度检查、过度用药”的制约作用。

改革重在强化医务人员核心作用

“改革前令人担心的政府财力是否够，医保资金能否承担以及病人是否会流失等问题在实践中证明是无需多虑的，自开始运作以来均处于平稳有序的推进状态。”这是接受采访的院长们的共同评价。周亚新说，“一减”(指药品实行“零差率”)改变了医生用药习惯，使“住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，以及基本药物销售总额占药品总销售额的比例不低于30%”等要求由以前的不可能趋向可能。这“一减”不仅简单地体现了“零差率”，更突出了合理用药。“一调”(指调整医疗服务费)优化了医疗收入结构，使门诊、住院医疗业务收入分别增加了32%和16%左右，而药品比例则分别下降14%和26%左右。“一补”(指调价增加的费用由医保基金补偿)创新了补偿机制。

浙江省乐清市人民医院院长陈余钿说，自今年3月25日启动以“药品零差率”为切入点的改革后，5月份的门诊、住院均费与上年同期相比分别下降了9.3个百分点和4.9个百分点，门诊、住院药品收入占总收入较上年同期平均下降近10个百分点。这一组数据说明以药品零差率为切入点的改革使医院的管理、运行渐趋良性化，医务人员在改革中的“核心动力”作用逐步加强。

应有各级政府的共同投入

“革除以药补医是对公立医院补偿机制的重新建立，涉及一系列政策调整，其间关键性的一点是设计和落实。”杭州市卫生局局长滕建荣对如何确保公立医院革除以药补医后的经济保障和可持续性提出了两点建议：一是医院可持续发展的投入应由政府保障。由于以药品加成为基础的医疗服务收费调整只能维持医院的正常运转，无法维护医院的发展所需。所以，可持续发展的投入必须由政府采取预算制的刚性投入。其项目除基本建设、大型设备等之外，应特别重视对人力资本的投入。这一点政府必须站在对老百姓负责的立场实行承诺制。二是医院可持续发展的投入仅靠县政府的财政是不够的。要保证县域内就诊率提高到90%，基本实现大病不出县，应由各级政府共同投入。否则改革或成空话，或仅能维持一时。

现行做法仍需不断维护

“现行革除以药补医改革做法还须维护和完善。”综合院长们谈及的建议有4个方面：

一是医疗服务收费调整应继续推进。院长们认为，这次采取以药品加成总量控制使医疗服务价格调整实现突破，但实际调幅与医务人员的劳务价值和成本核算还有距离。如果认为以药品加成为基础的总量控制调价已达到了最终目标会影响医院的可持续发展。

二是医疗服务收费调整应逐步趋向省级或市级区域。院长们认为，医疗服务价格调整权限以县域为突破可促使改革以县域为单位整体推进，但也造成了县域间的收费差距。如药占比一直控制在较低水平的县域，医疗服务收费调整的幅度也会较低，从而形成同一市级区域内的县域差距，这不仅对患者有失公允，医院正常运转也会受到影响。

三是政府投入要持续务实，要项目细化，要落实监管。院长们认为，若采取随意性的“重视时投一点，过后就算了”或“催紧点就给点”的姿态，那势必会损及老百姓利益。因此，应建立逐级政府的责任连环制度。

四是医保支付应起“引导”作用。在改革医保结算和支付政策过程中，应发挥医保政策的调节作用。如在支付政策上能更好地体现分级医疗，则老百姓受益会更多、更实在。