本是来海南旅游观光的,结果却着实体验了一把异地就医结算的快捷和方便。在人力资源和社会保障部社会保障研究所研究员何平看来,哈尔滨游客于海波在三亚就医的经历,反映了我国基本医疗保障管理服务能力的新突破,“是急诊、异地养老、异地工作等特殊的强烈需求使得海南等地在医保漫游的探索与尝试方面走在了全国的前列。”

基层故事

异地结算真方便

大年初六，35岁的哈尔滨游客于海波从三亚市人民医院出院了。用他的话说：本是来旅游观光的，结果变成了对海南医疗卫生惠民政策的体验。

于海波14天前因患消化道疾病不得不在三亚市人民医院就医，由于有了医疗的异地结算，他的就医过程变得简单而方便。

和于海波的感受一样，来海南省人民医院就医的贵州省羊艾茶场女工王文翠，在不长的时间里四次入院出院，她幽默地说：“要不是有方便的医疗网，我的生命都不存在了。”

何谓异地结算?三亚市人民医院院长姚震介绍说：“病人进院用外地医保卡一上网，该交多少钱，参保能报销多少钱，一目了然，医院负责与病人所在省市结算，免去了病人转账、报销等烦恼。”他介绍,目前三亚市人民医院已与哈尔滨、佳木斯等城市签订了“异地就医即时结算协议”，仅这十来天，医院就先后接收了二十来位来自这两个城市的患者。

与目前其他省市异地就医结算模式相比，海南省异地就医结算模式有它的优越性：其一，不用参保人全额垫付医药费用，只需支付个人负担部分;其二，不用来回凭单据报销，简化程序，靠网络进行申报;其三，方便就地就医，消除了患者“大病小病硬扛”和“千里迢迢跑报销”的顾虑。据了解，从2011年5月实行异地就医即时结算业务以来，已有十多个省市与海南省先后签订合作协议。今年海南省又将与福建、云南等十几个省市合作，进一步扩大省际异地就医结算范围。

城镇居民医保覆盖面达90%以上

来自人力资源和社会保障部的一组数据显示:截至2011年底,我国城镇居民和职工参加医保总人数达到4.68亿,覆盖面达到90%以上。与此同时,参保人员的保险待遇也有了明显改善。截至2010年底,城镇居民住院次均费用5468元,由统筹基金支付达60%左右。报销的最高限额达到城镇居民年平均收入的6倍以上。此外,城镇居民门诊费用也基本纳入了报销范围。“这是一个很了不起的成就!”何平认为,我国仅用了十几年的时间完成了西方国家几十年才能做到的事情,充分显示了我国的制度优势和后发优势。

医保质量不断提升 群众看病越来越方便

在基本实现全民医保“广覆盖”的同时,全国各地在提高基本医疗保障管理服务方面也可谓“各显神通”。

为了推进医保付费方式改革,上海、河南、江苏等地探索实行总额预付、按病种、按人头等付费方式,吉林长春、黑龙江克山、四川成都等地探索医保“价格谈判机制”,医疗费用得到初步控制。何平认为,以上探索是积极、富有成效的,是将医疗保险制度由数量扩充转向质量提升的当务之急,因为医保付费方式改革不仅是平衡医保基金收支、提高资金使用效率的措施,也是促进公立医院改革、建立医院医生激励约束机制和规范药品流通程序的抓手。“希望北京、上海、镇江等试点城市能够为全国创造经验。”

在费用即时结算、异地就医联网结算方面,记者从国务院医改办获悉:截至2011年9月底,90%以上的统筹地区实现费用即时结算结报,福建、江苏、河南等省开展省内异地就医联网结算。“在数以亿计的广大参保人面前,医保经办机构是一个服务窗口,既要向群众提供即时结算等便捷服务,又要有效防治、纠正个别欺诈骗保行为。”何平透露,“十二五”期间,我国社会保障卡要达到8亿张,今年要增加3.4亿张,“这些都是硬指标”。

在城乡统筹方面,同样来自国务院医改办的数据显示:天津、重庆、宁夏等省市以及成都、杭州、厦门等40多个城市实现了基本医保制度城乡统筹。“统筹城乡发展是医疗保障的大环境,在制度层面把新农合归并为城乡居民医疗保险,一制多档,既便于医保关系转移接续,也有利于缩小城乡差别。管理统一到社会保险经办机构,既有利于社会保险三级服务网络的建设,也有利于降低社会保险管理服务的总成本。城乡居民医保两个部门分管、两个制度经办管理的状况应该尽快扭转。”何平强调。

从无到有的问题已解决 稳中求进创造更好的服务

然而,在推进全民医保制度的过程中,我国也面临着一些新的问题与挑战。对此,何平坦言:“近期看,主要是如何从扩大覆盖面的数量增长,转向对广大参保人员管理服务质量的提高;长期看,人口老龄化在逐渐加剧,医疗技术在不断进步,人们对健康的预期以及医疗费用的过快增长对医疗保险基金长期平衡形成了风险和挑战。”

在解决了制度从无到有的问题后,老百姓会要求更好的社会管理和服务、更好的医疗和健康服务、更高的幸福指数。那么,新形势下的医疗保障应该如何提供?对此,何平认为,应该稳中求进,在全民医保的体系架构基本形成、覆盖面扩大已饱和的基础上,进一步提高待遇水平。“也就是说,在推行异地结算、提高统筹层次、整合城乡制度和管理、保障重特大疾病、增强管理服务能力等方面,从制度、机制、管理等方面继续改革完善。”