世界各地医疗系统的结构或指导方针可能各不相同，但它们却有一个共同的目标：通过提供高质量、易于获得、具有财务持久性的医疗服务，提高所服务人群的健康水平。由于医疗费用不断膨胀，消费者的要求越来越高，今后实现这一目标会变得越来越困难。对于大多数医疗系统，质量、就医渠道和可持续性是3个难以把握的因素，至少会有一个因素令它们头疼不已。例如，英国集中主要精力解决就医渠道的问题，而且成功地大幅缩短了候诊时间，但当前的全球金融形势迫使政府开始压缩公共支出，因此解决可持续性的需求就比以往任何时候都更加迫切。在可持续性方面，美国也面临着一个令人望而却步的挑战：其医疗支出占GDP的比例已超过了15%，但其医疗系统却依旧未能实现全民覆盖。在联邦一级，澳大利亚注重质量和可持续性，但该国的某些州(如维多利亚州)却仍要重点考虑就医渠道的问题。

为了应对这些难题，需要让整个系统的改革收到实效，这项工作十分艰巨，但并非不可能完成：通过关注以分区的方式提供医疗服务，某些医疗系统正在取得巨大的成功。本文首先要讨论划定地区边界的3种方式，然后介绍制定分区医疗战略的5步流程，最后将讨论各医疗系统成功实施各自战略所需采取的措施。对于上述议题，我们的观点有一部分是在英国的工作中逐步形成的，但也从其他国家的同事那里吸取了很多经验。

什么是“分区”方式?

医疗系统有多种分区方式。一种是直接按原有的地理政治界线分区。例如，伦敦有一个地方战略性医疗主管机构，下辖31家保险公司，每家保险公司平均覆盖24万人。在瑞典，所有与提供医疗服务有关的决策权，都归该国的21个地方医疗主管机构所有。加拿大的医疗系统由其13个省和地区来管理。

另一种分区方式是，按转诊模式(例如，从基本医疗转诊到二级医疗)产生的患者自然流动情况来划分。在许多地区，医疗服务都以相对独立封闭的方式提供，整个系统可能由一家大医院、几家小医院，以及几家基本医疗提供商组成。我们可以通过识别这种“生态系统”所提供的各种服务，分析用于提供这些服务的端到端患者就医路径，进而找到可改变患者流向以及合理配置医疗能力的方法。

第三种方式是，通过确定在设计服务时所针对的最适宜人口基数来划分地区界线。例如，有确凿的临床证据表明，人口数量必须达到至少200万到300万，才能确保医疗系统的容量足以提供高质量的创伤医疗服务。至于急性心脏病服务，需要的最少人口数量似在50万左右。无论是否存在正式划分的地理政治区域，上述和其他服务中得到的类似结论，都为分区制定医疗系统战略的方法提供了依据。实际上，在提供高质量服务方面，地理政治界线与最适宜的人口基数往往不相符。

制定分区医疗系统战略的5个步骤

从本质上讲，制定分区医疗系统战略就是回答5个问题：为何需要改革?人们的需求将如何发展变化?何种医疗路径可以最好地满足患者未来的需求?需要用何种模式来提供最佳医疗服务?最后，我们所提出的改革措施是否可行，能否承担所需费用?

要成功实施这种方法，一个根本的要素是对医疗和财务两方面的观点进行综合考虑，从而避免根据基于医疗的观点制定出可能过于昂贵而无法实施的战略，或制定出费用低廉，但无法明显改善医疗服务的战略。

1. 为何需要改革?

如果能够在分区医疗系统战略中清楚地阐明有说服力的“改革理由”(也就是对现状中存在的优势和劣势进行严格评估，并对不进行改革所产生的影响提出前瞻性的观点)，则这种战略持续得到广泛支持的可能性会更大。应该将建立改革理由作为战略制定的第一要素，因为这是动员各利益相关者并统一其步调的基础。

分析发现在伦敦的医疗服务的质量和工作效率参差不齐，患者获得服务的渠道也千差万别，这些都令人无法接受。这些差异在一定程度上是由医疗服务结构的发展方式所致：例如，基本医疗和基于医院的医疗并没有很好地结合起来，因此，无法无缝地进行主动的医疗管理，而这是改善对慢性病患者的服务效果所必需的。简而言之，许多患者无法在适当的地点或时间得到适当的服务。

而富有说服力的改革理由不仅仅只是一个精心设计的故事，还必须能够引起医疗专业人员的共鸣，认同他们的需求和顾虑，最重要的是，要以确凿的证据为基础。对于任何没有充分的事实作为依据的方法，临床医务人员都会不屑一顾。伦敦医疗系统改革的理由所依据的是确定无疑、受到广泛重视的临床数据，例如，经过同行评审的期刊论文，由智库和监管部门编写的独立报告，它们都经过了临床医务人员的大量测试和论证(图表1)。

2. 人们的需求会如何变化?

必须了解将来的医疗需求可能如何变化以及为什么会发生这类变化，才能对医疗系统的长期可持续性进行规划。制定分区医疗系统战略的第二步涉及对未来医疗活动的预测，并且需要说明医疗实践和其他趋势的发展方向，以确定医疗系统将会面临的最大挑战。

人们普遍认为，人口统计学和流行病学因素，尤其是老龄化和不断上升的慢性病患病率，是医疗系统服务需求增长的主要动因。但我们发现，其他因素也对需求的增长起到了重要的决定作用，这些因素包括临床实践和技术的变化、医疗系统和政策变化的影响，以及公众对医疗服务不断提升的期望(图表2)。例如，心脏病学之所以在所有发达国家迅速发展，血管成形术和其他医疗技术进步起到的推动效果要大于心脏病患病率变化所产生的作用。体制和政策的变化也会对需求产生重大影响。在英格兰，急诊病例增加是因为受到两种因素的共同影响：候诊时间大幅缩短;在正常工作时间之外提供服务的基本医疗从业人员减少。

3. 什么路径可以满足患者未来的需求?

分区医疗系统战略成功的基石，是对临床治疗路径进行重新设计，以在解决改革过程中发现的问题，并且满足不断发展变化的患者需求。临床治疗路径是基于证据的指导方针和最佳实践，力求以最高的效率得到所需的效果(图表3)。临床医务人员、各地区的医疗领导者和其他人员齐心协力，设计出各种端到端的医疗途径。在此过程中，他们会为具体的治疗路径制定质量标准和治疗方案，制定贯穿整个系统的最佳工作流程，以及用于跟踪系统质量的流程和成效衡量标准。因为这些讨论的中心议题是如何改善为患者提供的端到端医疗服务，所以医生们能够抛开对于各自医疗机构的顾虑，采取超然于提供商的中立态度：他们的关注重点可以不是目前由谁来提供医疗服务，而是关注理想情况下应该由谁提供医疗服务。

伦敦决定重新设计高水平的医疗路径，覆盖从人出生到去世，从预防措施到复杂的三期病情服务在内的所有医疗服务。对于各条医疗路径，一些一流的临床医师和其他利益相关者会定期会谈，审查设计依据并提出建议。这些人员通过举行研讨会向患者和更广泛的群众征求意见。他们对原有服务的提供和质量情况进行过研究，也对目前的做法与国际基准和最佳实践的案例研究进行过比较。例如，他们对安大略省重新设计中风医疗服务的经验进行过研究，也研究过新西兰以助产士为主导的产科医疗服务模式。对于长期病症的管理方法，他们面向全球博采众长，其中包括柏林和加利福尼亚。通过借鉴全球各医疗系统的真知灼见和最佳实践，这些工作人员学到了提供医疗服务的新方法，这些方法向其旧思维方式发出了挑战。在讨论最佳医疗服务提供途径的过程中，他们还能够确定伦敦某些服务的组织方式在哪些方面需要进行改革(例如，伦敦需要建一个特急中风救治中心)，以及需要哪些(如工作人员培训和强有力的 IT 系统等)支持因素，这些都是确保建议的路径能够被实施所必需的。

由于临床医生们都难得有空，因此将各组医生聚集起来开展这项工作可谓不易。我们发现，必须在研究和分析方面为他们提供足够的支持，才能让他们在短暂的讨论过程中提出深刻的见解，取得丰硕的成果。虽然这些人员及其日常会议的组织是个不小的后勤挑战，但所取得的成效却是推动改革的强大动力：凡是在未来医疗系统的设计中起到关键作用的医生，都一心想要确保这一系统的交付运作。

4. 需要何种模式来提供最佳医疗服务?

在实施各医疗路径所建议的措施时，通常会涉及医疗服务提供方式的改变。制定医疗系统战略的第四步是，概括医疗提供组织可能具有的特征，这也需要从全球的创新实例中吸取经验。

在建立服务提供模式时，伦敦遵循了一条简单的行为准则，那就是“尽量分散，按需集中”(图表4)。全球不事声张地采用这种方式的医疗系统的数量很是令人吃惊。例如，美国的门诊外科手术中心(这些由各州发放经营许可证的独立设施主要向门诊患者有选择性地提供外科手术医疗服务)一直在迅猛增长。加拿大阿尔伯特省的医疗系统正在摸索一种方法，将医院提供的某些较为常规的医疗服务，改由社区和基本医疗提供商来提供。斯德哥尔摩正在考虑将许多三期疾病服务都集中到一家新医院内。

为何要分散?

首先，通过分散可以拓宽医疗服务的获取渠道，使人们能够享受到在居所附近就能得到核心医疗服务的便利。采用这种方式的目的是提供“一站式服务”，使初步咨询和诊断在一个地点就诊一次就能完成。以基本医疗作为医疗服务的根本，还能减少不必要的转诊次数，防止过于依赖医院，并使基本医疗提供商可以更全面地了解患者的身体状况，从而支持并实现疾病的预防。

为何要集中?

有大量临床证据表明，对于某些复杂的病症和手术，专业化(例如，将专科医生和服务都集中到有过大量病例经验的机构内)可以改善治疗效果，提高效率。常规医疗服务(如关节置换外科手术)、紧急医疗服务(如基本血管成形术)和专业性很强的服务(如三期儿科)的情况也是如此。

医疗中心是现代化的多专科门诊机构，是提供综合医疗的关键所在，对于长期病症的主动控制更是如此。

对大多数医疗系统而言，无论是建造可以就近为患者提供服务的基本和社区医疗系统基础设施，还是将数量相对较少的实施复杂手术(这些手术充分证明了更高的专业化水平能够改善医疗效果)的医疗中心整合起来，抑或为业务量庞大而又不那么复杂的住院治疗设计出一套新的模式，“尽量分散，按需集中”这一原则都会贯穿其间。自从伦敦阐述了六种医疗环境之后，就一直吸引着其他发达国家关注的目光。这六种环境是医疗中心(也称为“综合医院”)、地方医院、非紧急医疗中心、大型急症医院、专科医院和家庭。

医疗中心是现代化的多专科门诊机构，是实现综合医疗的关键所在，特别是对于长期病症的主动控制作用重大。许多医疗系统致力于让医疗服务走出医院、走入社区，而这些医疗中心克服了一直妨碍这一目标实现的三大障碍：缺乏获得诊断和其他服务的渠道;最基本的医疗服务规模太小;很难将在门诊服务中提供基本医疗和诊断的专家资源整合起来。通过向5万～8万人提供广泛的服务(基本医疗业务所服务的人口则为3,000～4,000 人)，医疗中心能够满足大多数患者的常规医疗需求，并对基于家庭的医疗起到了轴心作用。伦敦启动了一项全市范围内的工作，目的是在2017年之前建立起150个医疗中心，并投入运行。其他使用类似服务提供模式的医疗提供商还包括美国的 Kaiser Permanente 和德国柏林的 Polikum2。

像老年人肺炎等不需要专家治疗但在医院之外治疗又对健康不利的病症，可以在地方性医院和医疗机构治疗，这些机构虽然没有大型急症医院或专科医院所拥有的尖端技术和高度专业化的服务，但常规治疗所必需的临床基础设施却一应俱全。常规白内障切除和疝气修复等较为简单的外科手术可以在当地的非紧急医疗中心进行。非紧急医疗中心的重点业务是特定的手术和非急诊治疗，旨在提供更好的疗效和更高的效率。而处于这些医疗环境另一端的则是大型急症医院和专科医院，它们拥有医术高超的专业人员，使用最好的设备，深谙每种病症的治疗方案，而且进行最为复杂的医疗。

只有在医疗提供商形成强大网络的情况下，这些服务提供模式才会发挥作用。美国的克里夫兰诊所 (Cleveland Clinic) 就是一个很好的例子：它设计了多种中心辐射模式来提供非紧急医疗。复杂的治疗由居于中心的专家来提供，而这些专家又与中心之外各处机构提供的本地服务联系紧密。

5. 所提出的改革措施是否可行，费用能否负担得起?

为了确保医疗系统拥有成功实施建议的改革措施所需的能力和资金，了解在不同医疗环境之间进行医疗服务转换的影响是十分重要的，尤其是服务体系在财务和能力方面对每类医疗提供商的影响。这需要根据临床小组的建议来研究最适当的医疗环境中的具体条件(例如，从按病种付费 (DRG)/按结果付费 (HRG) 的层面)，并说明在不同环境中可能进行的活动比例，例如，大型急症医院与本地医院的对比。

举例来说，伦敦的一个临床小组根据当时的病例数量推断，在预测的口腔和咽喉手术中，有70%可以在非紧急医疗中心进行，另外的20%是兔唇修复等较为复杂的手术，只应在大型急症医院或专科医院进行。该小组的分析还显示，按照最佳实践准则，在所预测的需求中，有10%的手术在一般情况下是根本不需要做的(例如，扁桃体切除)，因此，新模式不会承担这类手术。

接下来，就可以估算出新服务的配置成本，并与未来可能的医疗支出进行比较。如果设计出某种新的服务提供模式(例如，医疗中心)，但在按这种模式提供服务的经济性方面缺乏数据，就需要进行全面的成本计算工作。这项工作需要从细节上了解新模式的日常运作，包括哪种患者会到哪种医疗专业人员处就诊、他们会花多少时间、使用哪些耗材，以及需要多少占地空间，等等。

推动改革制定强有力的医疗系统战略十分重要，而战略的执行也关系重大。我们发现了成功的四大关键要素：对于改革的理解和奉献精神;支持推进改革的模范人物;推进改革的正式机制;以及能改善服务的的技能和能力(图表5)。

为改革提供有说服力的以事实为根据的理由，并且清晰地描绘出未来的愿景，有助于培养起必要的认识和奉献精神。还应该清晰地阐述改革的理由，阐述如何改革服务的具体转型方式，以便大众能够像咨询医生那样清楚地了解这些内容。为了争取公众对于改革的支持，确保各方面的意见得到综合考虑，许多医疗系统发现，在形成改革理由的过程中，更广泛地让社区参与是有益的。这些人士可以为将在转型期间发挥模范作用的临床医生领导者们提供支持。

临床医生领导者的重要性怎么强调都不为过，因为他们将奋战在第一线，直接与其他医疗专业人员合作，而且还要监督战略的实施情况。这些领导者本身必须是有着崇高威望的临床医务人员，当经验丰富的同事在为患者选择正确治疗方案而产生许多不同意见时，领导者必须能够协调各方意见，达成共识。医生领导者树立的榜样将使改革工作具有合法性和权威性，确保这项工作始终不会受到个别医疗提供机构中个人利益的影响。我们已经看到，从汉堡、伦敦到俄亥俄州和安大略省，这种方法在世界各地都行之有效。

涵盖了从绩效审核流程到财务激励措施的各个方面的正式机制，同样也起到推进改革的作用。通过持续监控医疗提供商在质量、提供渠道和患者体验方面的绩效，医疗系统可以跟踪进展情况，并在必要时对表现不佳的提供商进行干预。通过公开可比较的绩效指标，医疗系统可以帮助患者在医疗提供商之间做出明智的选择。绩效透明化还可以在同行之间产生压力，促使他们改进工作。在英格兰的布里斯托尔市，心脏病治疗效果实现了透明化，这推动当地医疗提供商的医疗质量的持续改进。同样重要的还有面向医疗人员的组织和个人的激励措施。例如，升职的依据不是工作年限，而是客观的绩效评估结果。在拥有经济激励和专业激励措施的情况下，一定要鼓励正确的做法，这是决定质量好坏的最重要的一环。

最后，包括保险公司、医疗系统管理人员和医疗从业人员在内的所有利益相关者都必须具备必要的技能和技巧，以便能够用新的方法思考和工作。由于认识到了这一点，伦敦的地方医疗主管机构推出了一项大规模计划，致力于加强当地保险公司对临床最佳实践的了解，使它们能够做出明智的管理决策。该机构还对下属的人力资源情况和医疗教育产品进行全面审核，以确保具备相应技能的人员数量将达到适宜的水平，从而能够实现自己的宏伟目标。根据这次审核的结果，伦敦市专门拨出了多项资金，以解决供应短缺的问题(例如，伦敦市将培训更多急救护士，以便为紧急护理途径的改善提供支持)并培养和训练未来可担任领导者的临床医务人员。

对于所有利益相关者最重要的必备工具之一是出色的 IT 系统。因此，如果医疗系统要想了解和满足自身服务模式的改革中所伴随的技术需求，这样的 IT 系统将是其中的关键。例如，将影像服务由医院转移到社区环境中，需要电子远程医疗技术来提供远程报告。可靠而方便用户的信息系统对于监控绩效和提供高质量的护理都是必不可少的。

医疗系统重新设计所产生的最终影响，应当是使全部人口的健康和福利都产生根本的改观。我们预计，伦敦在质量和效率方面的显著改进将带来超过10亿英镑的收益。通过改善中风的治疗护理，安大略省得以将每年的再入院率降低16%，将30天死亡率降低8%。通过采用分区的方法来制定和实施战略，全球的医疗系统可以实现积极转型，切实帮助它们所服务的大众改善生活质量。