从“一单通”到“一单统”

近期有两则看似风马牛不相及的新闻：一位因骨折住院的95岁老人，术前感染检查包括“梅毒”项目，家属认为是“人格侮辱”;浙江4家省级三甲医院合资购置PET/CT共用。

抛开对术前感染检查项目的技术合理性分析，第一则新闻揭示了“套餐”检查成为“行规”的事实。检查项目统一有利于减少操作步骤，提高设备使用效率，但容易忽视患者知情权。而且患者如果转院，重复项目甚至相同“套餐”往往也会照“单”重来一遍。这里有技术方面的考虑，也不能否认利益因素的驱动。

2010年卫生部要求同级医疗机构之间实现医学影像资料和常规临床检验项目结果互认。但“一单通”能否行得通，决定权不在这一纸规定而取决于医生临床决策。现实中，医生常以病情进展变化、其他医院检查效果不理想等否认本院以外的数据。因为各医院都建有检测机构，而且争相采购高精尖设备，一方面增加固定资产规模，一方面提升硬件“档次”吸引患者，而检查检验费用不仅增加收入，还拉低了“药占比”，越发受到医院重视。在许多地方，大型医疗设备配备数量已超出实际健康需求，如果完全根据病情需要，重金购置的大型设备必然“吃不饱”。

一些医院在卫生部禁止贷款购置大型设备后，变外部融资为内部集资，或由医院发起吸收内部职工“入股”，或默许相关科室自行组织，吸收诊疗流程上、下游科室“参股”。前种做法可避免医院外“债”，内部偿付的弹性更大，又可用“分红”形式的设备收益改善员工待遇。后者做法，医院能在不承担投资风险的前提下扩张硬件，还可提取一定“管理费”，自然会持纵容态度。但这样会将医务人员捆绑到设备投资的利益共同体上，在成本回收和红利最大化的“股东”心理驱使下，必然想方设法提高设备使用频率。因此，“多检多得”的分配机制不做出调整，各医院作为存在竞争关系的独立主体，很难协调彼此之间的利益行为。

浙江省4家实力雄厚、并“不差钱”的省级三甲医院共同采购大型设备，关键在于1年前成立的医学检查诊疗中心PET-CT分中心完成了技术体系和利益机制的实质性整合。“共同体”有许多好处：一是基础设施、仪器设备、专业人才共享，可解决分散发展造成的重复投入、资金浪费、资源闲置、诱导使用等问题;二是能够集中财力、分担成本，不会对“共享”者造成重大财务负担;三是“一单统”将重复检查的动力变为“首诊率”竞争的动力，有利于各医院改善服务、提高患者满意度;四是减少了患者重复检查，节约就医时间，减轻费用负担。当然，“中心”的垄断地位可能带来一些负作用，医生也仍然有机会以“病情变化”为由要求重复检查等。

综上所述，“一单制”与“一单统”各有利弊，现阶段可本着方便就医、适度竞争原则，合理整合区域内检查检验资源，同时与建立在临床路径基础上的按病种付费等支付方式改革相结合，形成鼓励成本控制而不是诱导过度医疗的激励约束机制。

（作者为枣庄市人民政府医改办政策法规组组长）