有关北京医保基金的种种猜测，随着一份通知的下发不胫而走。

在这份《关于基本医疗保险基金实行总量控制的通知》(京人社医发【2011】204号，下称“204号文”)中，北京市人力资源和社会保障局提出：要对北京市基本医疗保险基金的费用支出，按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行总量控制。

按此原则，在整个2011年度，不同级别的医院将面临不同的费用增长控制指标：三级医疗机构的费用增长率不得超过18%；二级医疗机构增长率不超过25%;一级及一级以下定点医疗机构增长率不超过30%。

令人意外的是，这一年度总量控制目标，不是在2010年末，也不是在2011年初，而是在2011年7月——全年已经过半之时下达。此前，北京医保一直采用按项目付费，从未对医疗费用进行过总量控制。

突如其来的控费，令医院措手不及：“年中才提总量控制，要保证不超额，我们只能压缩服务量”；还有医生反映：“今年的医保拒付比往年多”。

猜测由此引发。一位北京某三甲医院工作人员说，“北京医保没钱了”;另一位长期观察北京医保的研究者则对记者称，“北京医保的资金使用出了问题。”

北京的医保问题，曾在2010年初的市政协会议上备受瞩目。但那时，问题的焦点却是“医保基金结余过高怎么办”。仅仅一年之后，钱“花不完”就成了“不够花”，形势为何急转直下?

“实时结算”释放医疗需求

对北京医保费用入不敷出的担忧，最早来自医保部门自己。

财政部网站信息显示，3月29日，北京市人力资源和社会保障局副巡视员张大发曾公开透露，2010年北京市医保结余11亿元，“目前的收支平衡度已达到最佳最极限的状态，若医保再提高经费将超支。”

而在当时即将过去的一季度里，北京医保支出费用增长高达40%以上。张大发坦言，“若照此速度增长，不加以控制，医保基金将面临超支危险。”

40%的确是一个巨大的增长压力。《中国统计年鉴2011》显示，2010年，北京医保基金共收入298.4亿元，支出290.4亿元，历年累计结余为195.9亿元。若以全年40%的涨幅计，则2011年，北京医保需增加支出近120亿元。

与此同时，医保收入的增长则十分有限。这意味着，不仅2011年度的医保基金将出现赤字，北京医保基金十几年来的结余中，将有大量会在这一年中被消耗殆尽。

如此高的涨幅，与北京医保今年起实施医保卡“实时就医”新政有关。

2011年1月起，北京将此前试点多时的“实时就医”推向了所有定点医院的门诊和住院，全市所有在职职工、“一老一小”、无业居民都可以去自己选定的定点医院持卡就医，实现费用的实时报销结算。

“实时报销结算刺激了医疗消费。”北京大学人民医院一位医生对记者表示，“以前大家会掂量着年底报销会不会出问题，看病、开药、住院都会悠着点，现在，需要医保报销的部分当时就实现，很多人不再有顾虑。”

张大发也表示，由于实行划卡结算，患者不用垫付大额费用，导致医疗需求释放，就医人数比原来增加了70%。

不过，若仔细分析历年数据会发现，北京医疗花费的快速上涨始自2009年。2008年，北京医保基金当年收支结余高达58亿元，结余率在全国处于前列;2009年，结余减少为30亿元;到了2010年，更下降到18亿元。

2009年是新医改元年。迄今为止，这轮医改中得到各方认可的一大成就，便是医改覆盖面的扩大和医疗保障水平的提高。

如此转变，“惠民”效果很明显：2010年的全国卫生总费用显示，各级政府预算投入所占比例已由十年前的不足16%提升到28.6%，医疗保险等社会筹资从20%提升到35.9%，城乡居民个人支付比例从60%降至35.5%。

“这对医保支出的影响非常大。” 国务院城镇居民基本医疗保险试点工作评估专家、中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临对记者说，“北京的保障水平比全国大多数地方都高，再加上社保卡的实施，实时结算的影响，医保基金使用量增加是必然的。”