【HC3i报道】电子病历和CPOE是现在在医生工作桌面上用得最多的两个组成部分，实际操作过程中一个医院的信息化建设成果是不是有，这两个系统建设是十分重要的。

电子病历在发展过程中，从我们现在可以看到的技术路线图经过了文本化的趋势，目前大部分医院进行的是结构化的电子病历建设，到目前正在研究中的自然语言的建设过程中始终要坚持的有两点，第一，整个电子病历是为临床医生服务的，这是建设的基础，一份电子病历好还是不好由临床医生说了算；第二是为科研服务，我们知道，随着科研课题包括一些临床研究的需要，电子病历的取得，包括一些数据的集成起到越来越大的作用。实际上这里面所有的数据如果可以，从临床中的电子病历取得是最好的。

文本化电子病历的存续

文本的电子病历还是有相当大的生命力，一是简单，二是实用。当时首先是解决病人拿到病历是没有办法看的，所以做了文档，由于有一些先进的特点，复制、粘贴确实方便，所以还是有非常强大的生命力。文本电子病历本身的发展，录入字段的细分提高的可用性，包括一些主诉什么的，不是简单的大规模文档，有部分东西已经结构化了。现在基于文本电子病历的质控系统，包括时间的设计是符合的需要，同时使得文本电子病历使用相当广泛，这个文本的应用还会有比较长的生命周期。这就是我们医院部分实施的文本病历，有一些字段划分，所以得到了相当广泛的应用。

结构化电子病历的热潮与面临的问题

结构化的电子病历是业界炒得非常热的，大家都号称自己是主流的，具体情况怎样还要看在医院中的实施要求，因为本身对使用、维护有非常高的要求，如果不符合这几方面的要求，结构化的电子病历还是难以替换文本的电子病历。因为结构化的电子病历对于实施、使用、维护的高要求，目前没有很好的管理规范。质量控制的缺失，具体落实到相关的一些病史记录，这是指标非常差的，造成指标控制有问题，目前没有一个结构化的。在针对一些并发症的时候，结构化的程度如何体现，或者能够体现多少，这还是要根据各个医院自己的情况来决定。还有的结构化电子病历为医生带来了烦琐，写的时候速度本文本慢很多，导致整个电子病历的结构化差，还是退回到文本化的状态。我们医院结构化电子病历，在住院病室里结构化非常高，到别的地方可能结构化程度有所下降。

自然文本语言病历可能为终极解决方案

有一些课题或者一些基本的研究在研究自然文本语言病历，直接根据结构实现文本化，这可能是电子病历或者是数据应用的终极解决方案，如果这个可以实现，前面大量的文本化的病历就能够直接应用到临床和科研中，这可能是将来的趋势和发展。

在电子病历的实践思考中，首先是要服务临床，关键要临床医生愿意用，他的体会或者说他的使用感受直接可以决定实践是否成功。第二，不必过多纠缠实现方式，到底是文本还是结构，更应该注重实现的结果，是否可以满足临床的需要，二是满足患者对电子病历的要求，包括一些科研部门、管理部门的要求，这个是我们现在所需要注重的东西。第三要注重技术事先预业务管理之间的关系，不单单是电子病历的规范，还有质控标准，还是要从本身的指标，通过一些规范的实现来达到。

CPOE养成医生开医嘱的习惯

在CPOE过程中，医生开医嘱是医院业务流程的中心和汇集点，随着医嘱可以获得信息，包括临床也是从医嘱的开具得到自己需要的信息，所以CPOE是财务管理系统和临床应用系统的连接点，只有通过我们开这样的医嘱，才能把这个医院的信息在这一点上进行集成，所以一个医院的信息系统建设到一定程度，首要还是医嘱系统，所以不同于医嘱录入工作站。因为里面包含的东西非常多，药物、项目、治疗、申请单。平时收费医嘱更多关心收费，会在工作站上进行录入，牵扯到医生有一些文本的。而医生更关注医嘱内容，而不是其它方面。我们在药品字典可能有产地、规格、用法、用量等等，对医生来说他只关心药品的名字，然后药品的用法、用量，到底是小药房取的，还是西药房取的不是很关心，我们开发系统的时候同时要求我们在实施的过程中尽快养成医生开医嘱的习惯。

一个医嘱走向智能化的关键，所有过程都是集中的展现平台。所有的数据都是从医嘱里发出指令，然后得到反馈，因此医嘱又是临床科研的关键，因为所有的临床数据都是从这里出来的。

目前医嘱的主要实现方式，临床上的移动方式是可以实现价值的形式，我们比较几种不同的方式，在床边最主要是开医嘱，要求我们移动查房，实现了医生工作站，就是整个医生工作站的子集，这是我们移动过程中需要解决的问题。基于iPAD做一些方案，浏览一些图象，录入一些医嘱。如果能够基于电子病历和医嘱取得数据挖掘，建立临床单病种数据库，有些可以直接取得，还有一些通过手工可以取得，这些都是我们在开发的过程中感兴趣的。

（注：本文根据录音整理。作者系龙华医院信息科科长。）