今年1月10日，卫生部公布2011年卫生工作要点，明确将优先发展县级医院，并选择300个覆盖县域人口较多、基础较好的县医院进行综合改革试点。可见，新医改在第一阶段的收官之年，已经开始进入医疗体系的核心层——县医院。

中国医疗体系的构成，是一种由村(卫生室)、乡(镇卫生院)、县(医院)、地市(医院)、省(医院)五级医疗机构所搭建的金字塔形结构。

在这个医疗金字塔上，数量最少的城市大医院占有最优质的医疗资源，老百姓无论大病小病，有病就去大医院的就医习惯，使得本应承担疑难重病诊疗的三级医院不堪重负。笔者认为，从分级医疗的角度而言，县医院医疗服务能力和效率的提高，将对缓解看病难，建立合理的医疗分层体系影响深远。

据《2010中国卫生统计年鉴》统计，县/县级市医院共有9235家，占全国医院总数的45.5%，覆盖人群超过9亿，且绝大多数是农村人口。因此，推进县医院改革，既是中国新医改的重中之重，也是左右改革成败的根本所在。

对于大多数县级医院来说，如何提高医疗服务能力，以满足区域居民的就医需求，是目前的首要任务。图为浙江省象山县医院医务人员送医下乡途中。

县级医院生存特征

目前，从中央到地方，各级政府都对县医院建设加大财政投入。但与城市三级医院相比，县级医院所面临的差距不仅体现在硬件方面，更体现在管理水平上。而且，县级医院往往都在县域范围内处于龙头地位，“老大”的心态也限制了他们自身的发展。

2009年，香港艾力彼医院管理研究中心开展了一项“转型期基层县医院生存与发展研究”项目，对全国100多家县级医院的现状进行过一次摸底调查，并以区域分布相似的13家城市中小型三甲综合医院为对照组进行了分析研究，通过问卷与部分现场访谈的调查方式，找到了几个非常有意义的发现。

政府投入越多≠医院越满意

虽然与中小型三甲医院相比，当地政府对县医院的财政投入相对较少(2006~2008年对县医院的财政补贴只有城市中小型三甲医院的10%)，但县级医院对政府投入的满意度与政府实际投入不存在正向相关，即单纯增加财政投入并不能使县医院更满意。我们认为，政府在保证对县医院适当财政投入的基础上，应加大在软环境方面对县医院的支持力度，如增加县医院管理者的管理培训、完善县级医生进修与职业发展平台、改善县级医生执业环境、提高医保/新农合报销比例，等等，这样才能使其相对满意。

诊断去三甲，治疗回县医院

对于患者而言，明确自己得了什么病是一切治疗的前提，但他们对于县医院的医疗水平并不是很放心。研究发现，县医院的年床均门急诊人次(年门急诊人次/开放床位数)只有对照组的65%，而年床均出院人数(年出院人数/开放床位数)则高于参照组。县级医院与三甲医院的门诊均次费用没有明显差别，而住院均次费用确有显著差异。现场访谈得知，患者往往愿意先去大医院明确诊断，如果病情不是特别严重，面对大医院高昂的住院治疗费用，他们选择回到县医院接受治疗，毕竟住院治疗费用的差别还是非常明显的。

此外，对县医院医疗设备资产分析发现，不管是每床医疗设备还是医疗设备占固定资产的比例，县级医院均与对照三甲医院存在着明显差距。基层医院在医疗设备上的落后，一定程度上也导致了患者对三甲医院卫生服务的过度依赖。

科研能力越弱，生存能力越强

科研是医院发展的重要推动力，但对于县级医院来说，科研并不是影响医院生存与发展的关键因素。对于大多数县级医院，如何提高医疗服务能力，以满足区域居民的就医需求，是医院的首要任务。在我国现有体制下，不同层级医院承载着不同的职责和任务。过度强调县级医院的科研反而会影响县级医院医疗业务的开展，甚至将影响到医院的生存与发展。研究发现，华南地区的县医院科研能力得分全国最低，仅0.78分(满分5分)，但华南区县医院的生存状况和发展能力均处于全国第一(满分5分，全国平均2.33分，华南区3.28分)。

“老大”心态明显，竞争意识薄弱

调查发现，目前，有23.5%的三甲医院已意识到自己管理理念老化，另有23.5%的三甲医院认为自己技术落后。但在县级医院，这一比例则分别只有14.5%和15.1%(见图)。进一步分析医院内部困扰强度时可以发现，有85.7%的县级医院认为缺乏高素质人才是困扰医院发展的主要问题，比例看似很高，但100%中小型三甲医院都意识到了这个问题。究其原因，中国的县级医院分布相对分散，县医院属于当地老大，区域内的竞争反而不如城市中小型医院大，这正是造成县医院“老大”心态的重要原因，缺乏危机意识，限制了自身的发展。

另外，县级医院发展的区域间差异也比较大。整体而言，东部优于西部，南部优于北部。为何如此?综合分析，沿海开放地区、经济发达的县级医院发展情况相对较好，这一方面与当地的经济实力以及交通便利条件所带来的交流沟通增多有关，另一方面，也与这些区域市场开放而带动的管理理念更新不无关系。

推进县、地、省区域协同

不难看出，县级医改除要优化政府投入、扶持等外部政策因素外，更要着重解决县医院管理层管理理念落后、危机意识淡薄、软实力跟不上等问题。因此，笔者建议，应从政府层面建立相应的激励机制，以考核为手段促进县、地、省医院的区域协同发展。

“地-县”层面：建立“1+5”考核体系

全国有330多个地市州，每个地市州选两家医院(包括卫生局直属和地级市大学附属医院)，每家医院负责带动同辖区内5家县级医院的发展，这样在全国范围内就可带动3300多家县级医院的发展，帮助其提高管理水平及医疗技术水平，而具体的帮扶手段可以是培训、进修、派驻医疗专家/管理专家指导，等等。与现在许多医院所开展的对口支援不同，被支援县医院的医疗技术指标(如专科发展、人才培养、新技术开展等)以及运营指标(如人均住院天数、床位使用率等)需作为地级医院院长的考核指标，即所谓的“1+5”考核体系(1个地级医院带动5个县医院)，唯如此，才可能形成紧密型城乡统筹、上下联动机制，从而实现区域协同发展，一荣俱荣，一损俱损。

编辑说明：提文：被支援县医院的医疗技术指标以及运营指标作为地级医院院长的考核指标，即所谓的“1+5”考核体系，形成紧密型城乡统筹、上下联动机制，从而实现区域协同发展。

“省-县”层面：建立管理、技术培训基地

省级医院(包括卫生厅直属和位于省会城市的大学附属医院)需要建立两类培训基地，对县医院相关人员进行管理培训和专科技术培训。与目前的培训机制不同，笔者认为，在两类培训基地的建立中，应由中央和省财政拨款设立 “县级医院培训基金”，用于支付县医院人员的培训费用。而县医院院长必须接受省级管理培训，机制可参考中央党校对省级干部的培训。

医疗技术培训基地除承担县级医院医生进修学习外，还要负责医学生的住院医师培训和全科医院培训。并且，应将每年为县医院培训并输送的合格医生数量，作为培训基地所在医院院长的考核指标。

管理培训基地有三种培训方式：第一种是课堂授课;第二种是移动授课，即参加培训的县医院学员到省会城市有管理特色的医院进行观摩和现场交流学习;第三种是建立县医院院长“倒挂”锻炼机制。所谓“倒挂”，就是让县医院院长到省级医院担任副院长/院长助理或行政科室负责人半年到一年时间，通过亲身参与省级医院的管理与决策过程，提升管理实战能力、拓宽管理思路、掌握管理工具。相比集中听课学习而言，“倒挂”更具实践性。管理出效益，要加强县医院的管理软实力，这是“施之与鱼”和“授之与渔”的本质区别。

构建省地县医疗信息化网络

实现区域内医疗运营统一协调和远程会诊(全省范围)。利用信息化手段，使优质资源最大化。具体方式可包括网络培训、远程病例讨论、远程预约检查、双向转诊等。

县级医院是国家医疗体系的中坚力量，也是核心所在，其发展必须要依靠区域内地、省两级医院的协同带动。这种区域协同发展模式可以通过对上下级医院的同步考核，以及借助信息化工具来实现。

钟南山为中国工程院院士，庄一强为香港艾力彼医院管理研究中心教授