一向以谨慎和稳妥著称的北京医改，此次在医保领域，却少见地领全国之先。

7月26日，北京市医保中心与北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院6家医院签订了《北京市医疗保险按病种分组(DRGs)付费试点医疗机构服务协议书》。按照协议，从8月1日开始，北京地区的参保患者在上述医院接受住院治疗时，将正式以DRGs付费方式来结算医疗费用。

作为国内医保付费改革“海派精细化路线”的典型代表，北京6家医院DRGs试点的启动，标志着之前长达两年的拉锯式谈判已走向终结，开始进入实操阶段。

是精细管理，非医保节流DRGs的基本内容就是“按诊断组预付费”，即先参考患者的年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将疾病分入若干诊断组;然后，医院与保险机构通过谈判合理确定各疾病诊断组的付费标准，保险机构按此协定的标准向医院支付费用。也就是说，参保人员在医院住院后，只要确诊后归入相应病组，其所发生的住院费用也会随之确定。如最终该费用有节余，则纳入医院收入;反之，由医院补齐。

北京市此次推出的新政试点，其根本用意并非为了控制医保费用的“水龙头”，而更多是出于对现行医保结算体系实施精细化管理的需要考虑。

我国医院临床中现有约两万多种疾病诊断、2000多种手术治疗方式。北京医保部门从中按不同类别区分出了650个病组。首批试点108个病组，其中包括了2003种疾病诊断和1873种手术治疗措施，基本覆盖了常见病和多发病。

并且，此次DRGs改革面向的也是北京市所有参保人员，其就医流程不变，医保报销比例不变，参保人员仍按现行的住院费用结算方式持卡就医、实时结算。换言之，DRGs更多改变的是医保与医院在住院费用方面的结算形式，并不影响患者的实际就医习惯。

实施DRGs付费后，每个病组都会有一个明确的定额标准。该标准的确定是否合理可行，是整个改革实施阶段的核心问题，也是难点所在。对此，北京市以上一年度本市医保定点三级医院诊治同一病组的社会平均医疗费用为参照，确定相应的定额支付标准。

据记者了解，此定额支付的费用，由参保人员和医保基金共同承担，内容涵盖了住院病房费、诊断检查费、医药服务费、药品费及治疗处置费、手术麻醉费、一般材料和特殊材料消耗费等所有住院相关费用。依据个人报销比例，患者的自付费用也一应确定。对定额标准与患者自付部分的费用差额，由医保基金支付;超出标准部分，无需由患者负担。

事实上，围绕医保支付方式是否该细化、细到什么程度、以什么标准来细化等一系列问题，业界也存在着不同的观点。北京大学第三医院医疗保险办公室主任胡牧认为，细化医保支付方式，就需要对费用控制加以细分。

“而控制费用往往又包括防医疗风险、防药品耗材滥用和防过度医疗三种。风险高的应用按项目付费，防止滥用DRGs;总额预付是控制过度医疗的。

因此，不是所有问题都由一种方案来解决。最好的办法是三种混合使用。”

北京西城区医保中心的工作人员每天都要面对数以千份的医保报销审批表，随着DRGs试点的推行，这一幕或将发生改变。

北京大学人民医院运营管理处副处长彭丹丹则认为，医保支付方式的分类应是越细致越好，DRGs就是这样一种典范。“DRGs有一套很严密的分组逻辑，首先根据诊断治疗的相关路径来确定分组。在确定费用过程中，先是以年度确定分组费率，再根据疾病严重程度来确定费率权重，然后考虑地域差别的权重，最后费率乘以权重才产生疾病费用。整个过程具有很高的科学性和精细性。”

记者同时获悉，北京市针对上述108个病组的诊疗过程亦提出了明确要求，要严格控制使用自费药品和自费诊疗项目，自费比例不应高于试点医院上年度的同期水平。

此举被众多业界人士理解为是抑制“高价处方”、“高价诊疗”的一剂处方，也是推进DRGs医保支付改革的第二落点。在此付费模式的硬约束下，医院必然要主动强化对临床路径的监管，尤其是规范医生的诊疗行为，促进合理检查、合理治疗和合理用药。

而无论基于何种目的，都必须以精细化、标准化管理为前提。唯如此，才可能有效抑制医疗中的过度消费行为，使有关的经费投入更加有效率。

是三方均衡，非对冲博弈

“试点要面对很多挑战。”北京大学第三医院副院长金昌晓称，其中一个重要挑战，就是如何通过谈判合理确定各病组的付费标准，这往往与相关治疗药品和医用耗材的成本估算相联系。

不久前，在由国务院医改办、国家发改委、人力资源和社会保障部牵头，北京市人力资源和社会保障局、北京市卫生局等部门参加的一次碰头会上，有关领导围绕DRGs试点医院要不要自主采购等问题产生了较多分歧。

对于药品和医用耗材，北京市目前实行的是统一招标采购，在增加了各医院采购透明度和公平性的同时，也为DRGs的院方自主定价平添障碍。

有人建议，6家医院可试行自主采购，但这样一来必将打破现有的采购制度。为此，政府的态度一直摇摆不定，各试点医院也众说纷纭。金昌晓认为，统一招标是基于政府目录框架内的采购，限制了医院的自主性，就没有足够空间来保障医院的利润。“目前北医三院的想法是，希望通过自主采购来增加医院的自由度。”

而彭丹丹的观点有所不同，在她看来，医院自主采购的确会降低药价，这也是政府所希望的，但对医院而言却并非是好事。“药品加成率是固定的，药品进价的不同导致销售价格不同。这样降低成本实际上缩减了利润空间。”不仅如此，彭丹丹还表示，“DRGs是一种分组定价工具，但是不应该是被绑死的，应该随着物价等因素的变动而有所调整。有没有一个合理的增长机制成为我们关注的焦点。”

医保机构该如何为医疗机构付账，一直就是医保支付体系中的难点和要点，也是一个被视为高度复杂的系统工程。除了DRGs外，常见的医保付费方式还包括按固定工资付费、按项目付费、总额预算制(或总额预付制)、按服务单元付费和按人头付费。

但没有任何一种付费方式能做到无懈可击，因此能否形成多元化付费方式，也成为医保支付改革中最常探讨的内容之一。

事实上，所有医保付费方式均存在着本地化的问题，其设定大多因当地现实情况、区域政策、民生状态而定。所谓的医保机构与医疗机构之间“对冲博弈”的提法并不确切，因为在任何地方，医保付费改革都是漫长而曲折的道路，其涉及的也不仅仅是医保机构与医疗机构的利益磨合，更关联到发改委、卫生局等部门的意见和态度，包括当地的社情与民情。欧美发达国家如此，中国也不会例外。

针对北京医保试点按DRGs付费制度改革，专家预料的可能局面有三：对参保患者来说，使用《药品目录》内的药品，不再区分甲类、乙类药品，均按甲类药品纳入报销范围;诊疗项目也不再区分甲、乙类，均按甲类项目纳入报销范围，患者不再承担先行垫付部分。患者实际治疗费用低于定额标准的，只按实际发生的费用支付个人负担部分;实际医疗费用超过定额以上的部分，患者个人不用负担。

对试点医院来说，诊疗程序会更加规范，患者的“过度需求”及医生的“过度医疗”都将得到抑制。

对医保本身而言，推行按病种付费，建立医保费用支出的约束框架后，也可充分确保医保基金的使用安全，维护医疗保险制度健康平稳运行。

从这三点来看，北京试行DRGs支付制度改革，更多指向的是让“医院-医保-患者”三方面利益诉求的合理均衡，互相制约，互相辅助，在促进医疗资源高效合理利用的同时，完成“医院-医保-患者”的三角支撑。

是稳步推进，非另辟蹊径

知情者透露，北京市其实早在1993年就已开始了按病种付费的改革研究。2003年,北京市医保中心选取阑尾炎作为单病种付费改革的试点。2004～2007年，北京医院协会组织启动了《北京地区医院按DRGs付费和临床路径应用研究》课题，通过专家组历时3年的集中论证，对急性阑尾炎、子宫肌瘤、老年性白内障等12个常见病种制定了临床路径应用指南。当时的难点是各个医院的医务人员技术水平、诊疗仪器设备配置很不均衡，参差不齐，因此在短时间内很难形成“同病同价”。

2009年，北京市首次尝试DRGs预付费试点医院谈判。当时，仅有北大人民医院和北医三院两家入围。按照改革者的设计初衷，两家试点医院所进行的前期探索，正是为北京市此后全面启动DRGs改革提供数据基础和实施经验。

2010年1月起，卫生部下发《临床路径管理试点工作方案》，拟用两年时间，在全国50家较大规模医院试点建立112种疾病的临床治疗规范。北大人民医院等北京7家医院榜上有名。

基于条件日趋成熟，2011年5月18日，北京市在深化本市医疗卫生体制改革新闻发布会上称，北京的DRGs预付费试点医院将进一步扩增至上

文的6家医院，而推进的重点也紧紧围绕DRGs相关采购权力的界定、114种疾病临床路径及国际疾病分类10(Icd10,International Classificationof Diseases)等若干标准的制定展开。

“这是一个稳步推进的改革试验，可以说，每一次突破都是一种铺陈。”评论者称，正是因为有此前若干项工作的不断沉淀、积累，才有北京DRGs今天的高调亮相。

当然，未来的不确定性还依然存在。“2001年医保体系建立后一直在搞一个明细库，包括Icd10等国际标准，但是至今还没有细化到足以使用DRGs的程度。”上海市人力资源和社会保障局医疗保险处处长张超冷静地指出，目前北京正在使用的Icd10这一系列病组，尽管看似已经很规范了，“但是北京协和医院病案室编的Icd10尚有20%～30%存在错误”。如此高的误差率，对于分类的意义有多大，他表示怀疑。“而且，Icd10还不能区分疾病的严重程度，完善这个分类工具还需要添加很多标准。北京认为已经做得够细致了，其实远远不够。”

“DRGs不是简单的Icd10就能解决的，它还包括药品和医用耗材标准化、实验室标准化、手术程序标准化等一系列的技术准备过程，很多标准在国际上都没有统一。以精细化分组为代表的医保支付方式改革，中国还有很长的路要走。”中国-欧盟社会保障合作项目德国医疗保险专家Hubert末了强调。