从今年开始，福建省将对慢性病进行科学管理，建立“医院—社区”一体化的慢性病防治管理模式。

近日，省卫生厅印发了《福建省慢性病一体化防治管理工作方案》。据悉，该方案主要针对高血压、糖尿病、重性精神疾病、恶性肿瘤患者，福建省各级医疗卫生机构将为这些慢性病患者提供健康管理等公共卫生服务，主要包括慢性病人的登记、诊断、评估与治疗，各级医疗卫生机构之间建立双向转诊机制，实施动态的疾病管理等。

根据方案，县及县以上医疗机构医生为慢性病的“诊断医生”，对病人进行诊断及治疗。各级医疗机构间建立双向转诊机制，基层医疗卫生机构向分工协作的上级医疗机构转诊慢性病门诊和住院病人，通过预约挂号，建立转诊“绿色通道”，享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊。各基层医疗卫生机构医生为慢性病人的“责任医生”，对辖区内的慢性病患者进行规范的健康管理，通过预约门诊就诊、电话追踪等方式，对病人实施用药治疗与指导、行为干预和生活功能康复训练指导等服务。同时，福建省还将依托“居民健康信息系统”和“慢性病管理子系统”，建立慢性病信息数据库。

各级医疗卫生机构间要建立持续性的双向转诊机制、技术支持机制和信息共享机制。以病人为中心，县及县以上医疗机构和基层医疗卫生机构要确定慢性病服务团队人员。