2010年以来，安徽开始在全省各县市实施综合改革：建立了公益性管理体制，基层医疗机构功能定位更加明确;全员聘用用人制度，基层医疗机构人员结构得到优化;初步建立绩效考核制度，杜绝了大锅饭;初步建立了基本药物制度;初步建立了财政集中支付制度。截至2010年底，安徽省新农合参合率达到了96%。然而，随着改革的不断深入，更深层次的问题也逐渐显现，尤其是作为回归基层卫生公益性重要措施的基层医改正面临着重大考验。

乡镇卫生院步履维艰

2009年我省参合农民在乡镇卫生院住院病人占全省新农合总住院病人的51.57%，2010年乡镇卫生院住院病人数量较大幅度下滑。新农合病人流向改变导致基层医疗卫生单位效率下滑，业务骨干积极性下降，甚至有些乡镇卫生院的功能荒废了，财政负担加重。相反，县医院病人则大幅上涨，这一情况干扰了正常的医疗秩序，进一步加深了群众看病难、看病贵的问题。导致这一现象出现的原因有以下几点：

一、补偿政策不完善，医疗任务难以准确核定，医务人员缺乏努力工作的动力机制，使有些卫生院没有完成核定任务，而对实际发生的年度收支缺口，大多县区财政不予安排。

二、绩效考核指标偏重程序规范，没有基本数量要求。

三、我省医改的切入口是“基层医疗机构绩效工资改革”，即医务人员的工资分为基本工资和绩效工资，后者又分为基础性绩效和奖励性绩效。但是由于奖励性绩效工资比例太低，40%的绩效工资不足以调动技术骨干及业务人员的积极性，更何况绩效工资又分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资，而前者又相对固定，因此很难调动医务人员积极性。

四、改革后的村医待遇不足以调动他们的积极性，这与村医收入减少和养老等社会保障问题未能解决密切相关。

因此，如何提高基层医疗机构的效率，调动基层医务人员积极性成为医改必须要解决的关键问题之一。

绩效考核必须激励与约束并存

结合我省各地实行的事业单位绩效工资考核，探索建立激励约束机制是改革的一项重要措施。

第一，适当调整补偿政策，实行定额包干。我省对核定任务、核定收支、绩效考核补助政策进行了调整，针对省定政策进行改良，对超收实行分成或全额返还，也就是目前在很多地方实行的“超收返还，缺口不补”的补助政策。

但是，在定额方式上要注意两个问题：一是人员经费核定。目前编制虽然是按照乡镇卫生院需要完成的任务核定的，但很多地方对人员经费只是执行“超编不补”而未执行“缺编不扣”的政策。我省现今乡镇卫生院缺编1.2万人，按照人均3.5万元的标准测算，财政实际扣发乡镇卫生院人员经费总额大约4.2亿元，因此下一阶段如何落实“缺编不扣”政策是我省在这一改革上的着重点。二是核定收支应只做财务管理办法，不再作为监管手段，不能影响乡镇卫生院独立核算的地位。

第二，改革基层医疗卫生绩效考核办法，建立激励机制，实行“总量控制、总额预算、超支拒付”的措施。

第三，提高奖励性绩效工资的比例，适当缩小相对固定工资的比例，让医务人员有更多自我发挥的空间，调动他们的积极性。

提高村医待遇 确保网底不破

随着新型农村合作医疗的实施，农村卫生体制改革的深入，公共卫生项目的全面开展，村医的任务越来越重。由于他们没有固定工资，没有医疗、养老等基本社会保障，这些人有后顾之忧，影响其积极性，造成了村医队伍不稳定。我认为可以采取以下措施提高村医待遇。

首先，提高补助水平。我省将“9类公共卫生服务人均补助25元”按照不少于40%的比例切块补助乡村医生;调整卫生室收费项目，将现有的挂号费、诊查费、注射费及药事服务成本合并为一般诊疗费，增加乡村医生门诊劳务收入，同时也减少了不必要的注射;新农合门诊统筹实行“总额预算管理”，防治村医重复收费，分解处方多收费，套取新农合资金。

第二，实行身份激励。对已经取得执业医师、职业助力医师的乡村医生，在身份待遇上实行相应的激励政策。如我省正在实施的向社会招募“执业医师”到乡镇卫生院工作的计划，要优先向他们倾斜。最终目标是将村卫生室的人员全部变成为卫生院的派驻人员，实现真正的一体化管理。

第三，妥善解决乡村医生的养老问题。乡村医生已经不是真正意义上的农民，他们事实上已经离开土地，医疗技术已经成为他们养家谋生的手段，而且他们在农村的防病治病中起着相当重要的作用，是农村三级卫生网的网底。国家应该对村医实行适合的养老政策，以解除他们的后顾之忧。

第四，加大农村卫生人才培养的力度，采取多种措施，为农村培养实用型人才。可以实行大学生招募、执业医师招聘、在职培养、全科医生培训等方式。